tipos de anestesia

tipos de anestesia

 

tecnicas de anestesia inhalatoria

ANESTESIA INHALATORIA

Los anestésicos inhalatorios, el protóxido de nitrógeno y los anestésicos halogenados son, posiblemente, los anestésicos generales más utilizados en todo el mundo en la práctica clínica habitual.

Óxido nitroso

El óxido nitroso se usó inicialmente como gas hilarante en algunas representaciones. La primera vez que se empleó con fines anestésicos fue en 1844, cuando Horace Wells, en una demostración en la Harvard Medical Scholl, lo utilizó para extraer una muela de forma indolora, pero fracasó y fue considerado un farsante.

Propiedades físicas

El óxido nitroso (N2O) es un gas incoloro, inodoro, dulzón y no irritante. Se almacena de forma líquida en unos cilindros. Su CAM (concentración alveolar mínima que inhibe el movimiento como respuesta a una incisión en el 50% de los pacientes) es de 104%, lo que nos indica su poca potencia anestésica.

Es poco soluble, dado que el coeficiente aceite/gas es de 1,4. El coeficiente de partición sangre/gas es de 0,46, lo que implica que la inducción y la recuperación anestésica sean rápidas. Habitualmente, se emplea asociado a anestésico inhalatorio.

Farmacocinética y farmacodinamia

Es un gas inerte que no se metaboliza, por lo que se elimina inalterado por vía pulmonar durante la espiración. A concentraciones superiores al 60% produce, a nivel del sistema nervioso central (SNC), amnesia y analgesia. El N2O parece producir una anestesia general a través de la interacción con membranas celulares del SNC, por mecanismo aún no conocidos completamente.

A nivel cardiovascular ejerce una acción simpaticomimética ligera y produce una depresión miocárdica discreta. Puede aumentar la resistencia vascular pulmonar y producir una depresión respiratoria leve.

Efectos adversos

Los principales efectos adversos del N2O son la expansión de espacios aéreos cerrados, la hipoxia por difusión, la oxidación de la vitamina B12, la depresión de la médula ósea, la inducción de náuseas y vómitos, habiéndose descrito también efectos teratogénicos.

Expansión de espacios aéreos cerrados

El coeficiente de partición sangre/gas del N2O es 34 veces mayor que el del nitrógeno. Esta solubilidad diferencial es lo que explica que este gas puede abandonar la sangre y entrar en cavidades llenas de aire unas 34 veces más rápidamente que el nitrógeno. Como resultado de esta transferencia preferente del N2O, aumenta el volumen o presión de las cavidades aéreas. La entrada de N2O en cavidades aéreas con paredes no rígidas (gas intestinal, neumotórax, bullas pulmonares, embolismo aéreo) causa una expansión del volumen aéreo. Por el contrario, su entrada en cavidades aéreas con paredes rígidas (oído medio, ventrículos cerebrales, espacio subdural) produce un aumento de la presión.

Dadas estas características se deduce, por tanto, que no debe utilizarse el N2O en cirugía abdominal, dado que en los pacientes ocluidos podría aumentar el riesgo de distensión y perforación. Tampoco está indicado en intervenciones largas como el trasplante hepático. En cirugía oftalmológica existe el riesgo de aumentar la expansión de gas en las vitrectomías. Por otra parte, en las intervenciones de neurocirugía de fosa posterior, en las que el paciente está sentado, existe un riesgo de embolismo aéreo. Tampoco está indicado su uso en las timpanoplastias, ni cuando el paciente presenta un neumotórax o un neumoperitoneo.

Hipoxia por difusión

La salida de grandes volúmenes de N2O desde la sangre a los alveólos puede originar hipoxia al diluir la concentración de oxígeno existente en el alveólo, especialmente si se respira aire ambiental. Este efecto adverso puede evitarse suministrando tratamiento con oxígeno durante 3-5 minutos tras la interrupción del N2O.

Oxidación de la vitamina B12

El N2O inactiva una enzima, la metioninsintetasa, que es necesaria para la síntesis del ADN y que depende de la vitamina B12. Las consecuencias clínicas consisten en la degeneración por alteraciones en la mielinización por un déficit de s-adenosil-metionina.

Depresión de la médula ósea

Después de administrar N2O durante 4-5 días (en casos de pacientes con tétanos) se ha observado la presencia de granulocitopenia y trombocitopenia.

Efecto teratogénico

Se ha comprobado que el N2O puede inducir efectos teratogénicos en experimentación animal, por lo que no se recomienda su uso en pacientes embarazadas, especialmente durante los primeros meses de embarazo.

Náuseas y vómitos

El N2O puede favorecer la aparición de náuseas y vómitos en el postoperatorio a través de varios mecanismos: a) estimulación del sistema nervioso simpático lo que favorece la liberación de catecolaminas; b) aumento de la presión a nivel del oído medio lo que produce una estimulación del sistema vestibular; y c) aumento de la distensión abdominal. Además, en pacientes sanos el N2O tiene un efecto emetizante por estimulación de los receptores de la dopamina en la zona quimiorreceptora y en el centro del vómito.

Halotano

El halotano se introdujo en 1956 en la práctica anestésica clínica. Raventós utilizó este anestésico inhalatorio, lo que significó el comienzo de una nueva era de la anestesia por inhalación. La utilización de halotano en millones de anestesias le ha convertido en el anestésico inhalatorio de referencia.

El halotano es un líquido volátil, incoloro, de olor agradable y no irritante. Se descompone con la luz y la humedad. Su CAM es de 0,7, lo que indica una gran potencia anestésica. El coeficiente sangre/gas es de 2,4 y el aceite/gas de 224.

Una de las justificaciones de la búsqueda de un nuevo anestésico inhalatorio fue la hepatotoxicidad potencial del halotano. En efecto, el halotano puede producir una insuficiencia hepática semejante clínicamente a una hepatitis vírica, con elevación marcada de las transaminasas, fiebre e icterícia. Muy excepcionalmente puede ocasionar una necrosis hepática masiva dando lugar a una insuficiencia hepática aguda grave que se acompaña de una mortalidad elevada. Los factores que favorecen la aparición de hepatotoxicidad por halotano son la edad entre 40-70 años, el sexo femenino, la obesidad, determinantes genéticos y la exposición previa al halotano. A nivel histológico produce necrosis de los hepatocitos, fundamentalmente de los localizado en la zona centrolobulillar, que es la menos oxigenada.

Isoflurano

El isoflurano se sintetizó en 1971 y su comercialización se inició a comienzos de la década de los 80. Es un metil-etil-éter halogenado, isómero del enflurano. A temperatura ambiente es un líquido transparente, no inflamable, con olor etéreo y poco irritante. Tiene una CAM de 1,1, lo que indica que tiene una buena potencia anestésica Presenta una solubilidad intermedia, con un coeficiente de partición sangre/gas de 1,4 Presenta una estabilidad elevada.

Farmacocinética y farmacodinamia

Es el fármaco que tiene menos biotransformación (0,2) y el que posee menos potencial hepatotóxico. Se elimina de forma inalterada a través de la vía pulmonar y en forma de metabolitos (trifluoracético, FL,Cl) a través del riñón.

A nivel del sistema cardiovascular aumenta la frecuencia cardíaca y es un vasodilatador importante a nivel coronario, disminuyendo las resistencias vasculares sin modificar el gasto cardíaco. Tiene un efecto depresor directo sobre la contractibilidad miocárdica.

Anestesia local: Esta es una medicina para aliviar el dolor antes de una cirugía o de un procedimiento. Generalmente, se administra en forma de inyección. La inyección es aplicada en varios sitios de la piel para insensibilizar los nervios de esa zona. La medicina puede aplicarse, en forma de ungüento o con un atomizador. Si usted es alérgico a la "novocaína" o "lidocaína" o a cualquier medicina usada para insensibilizar, informe a su médico. Usted estará despierto (pero puede sentir sueño) durante la cirugía o procedimiento. La anestesia local se usa más durante exámenes, procedimientos o cirugías que no producen mucho dolor. Anestesia por bloqueo interescaleno: Esta medicina se usa para insensibilizar su hombro y brazo. La medicina se aplica inyectada en la nuca. Durante la cirugía usted estará despierto pero pueden aplicarle medicinas en su intravenosa para que duerma. Usted puede sentir presión durante la cirugía pero no sentirá dolor. La sensibilidad le regresará cuando le pase el efecto de la anestesia. Anestesia regional intravenosa (IV): Esta medicina se aplica por vía intravenosa en el brazo o pierna lesionado. El brazo o pierna es envuelto en un vendaje elástico apretado. Este vendaje apretado se pone para mantener la medicina en su pierna o brazo y así usted no sienta dolor. Usted estará despierto (pero puede sentir sueño) durante la cirugía o procedimiento. Si la anestesia se hace en su brazo, se denomina bloqueo "Bier". La anestesia regional intravenosa puede usarse en muchas clases de cirugías o procedimientos en un brazo o pierna. Consiste en la inyección de solución anestésica local en una vena de una extremidad previamente exanguinada con un vendaje de Esmarch y cuya exanguinación se mantiene con un torniquete neumático colocado en la parte superior de la extremidad e insuflado por encima de la presión arterial. Esta técnica se usa habitualmente para cirugías de la mano en las que el tiempo quirúrgico es corto. Material necesario: Guantes y gasas. Desinfectante. Catéter de venoclisis. 2 jeringas de 20 ml. Aguja i.v. Venda de Smarch. Manguito neumático doble. Anestésico: Lidocaína 2%. Una de las dos jeringas se carga con 5 ml de lidocaína y 15 ml de suero fisiológico y la otra con 5ml de lidocaína, 1 vial de Toradol y se completa con suero fisiológico. Procedimiento: Colocar el manguito neumatico doble en el brazo a intervenir (rojo distal y azul proximal). Canalizar una vena lo más distal posible. Se realiza vendaje de la extremidad con la venda de Esmarch. Insuflamos primero el manguito rojo y después el azul por encima de la presión arterial. Se desinfla el manguito rojo y se retira la venda de Esmarch. Inyectamos la solución anestésica. Si al paciente le molesta la presión del manguito proximal se puede volver a inflar el manguito distal (ya en zona anestesiada) y desinflar éste. Hasta que no hayan pasado al menos 30 minutos desde la inyección del anestésico no se puede retirar el manguito. Bloqueo nervioso periférico: Este tipo de anestesia se aplica en su brazo o pierna mediante una inyección. Su brazo o pierna permanecerá insensible durante 4 a 18 horas dependiendo del tipo de medicina usada. Usted permanecerá despierto (pero puede sentir sueño) durante la cirugía o procedimiento. Cuando esta anestesia es aplicada en su brazo se llama bloqueo axilar. Esta anestesia puede ser usada en muchas cirugías de los brazos o piernas pero generalmente, se usa en los brazos. Definiríamos plexo como una red de axones de los ramos anteriores de los nervios espinales. El bloqueo  se trataría de la inyección de una solución de anestésico local en o alrededor de los nervios periféricos individuales o los plexos nerviosos que produce áreas de anestesia aún más grandes con una cantidad pequeña de droga. Material necesario: Paño para campo. Gasas estériles. Guantes estériles. Desinfectante (Clorhexidina). Jeringa 5 ml. Agujas s.c., i.v., i.m. Electrodo. Aguja de neuroestimulador. Neuroestimulador. Anestesia espinal: Esta medicina es inyectada en su espalda. Le aplican una inyección en su espalda mientras usted permanece acostado sobre un lado, o sentado. Usted estará despierto (pero puede sentir sueño) durante la cirugía o procedimiento. La insensibilidad comienza en la línea de los pezones hasta la cintura y de ahí hacia abajo. El nivel de la insensibilidad depende del sitio de la cirugía. Usted no podrá mover sus piernas cuando la medicina comience a actuar. Podrá mover sus piernas cuando el efecto de la medicina pase, entre 1 y 4 horas. La mejor anestesia para cirugías de la cintura hacia abajo, es la espinal.   Método para bloquear las sensaciones dolorosas antes de que alcancen el S.N.C., que consiste en inyectar un agente anestésico en el espacio subaracnoideo. El agente anestésico entra en contacto con el líquido cefaloraquídeo del canal medular. Esta técnica se utiliza para intervenciones quirúrgicas que se realizan en la parte inferior del abdomen y piernas. Material necesario: Paño estéril para campo. Compresas para secado de manos. Guantes estériles. Desinfectante para la piel (Clorhexidina). Jeringas de 2, 5 y 10 ml. Agujas s.c., i.v., i.m. Aguja espinal (nº 25) Apósito Para este tipo de anestesia se utiliza lidocaína al 2% para habón cutáneo y para la anestesia intradural se puede usar bupivacaína 0.5% isobara, bupivacaína 0.5% hiperbara (muy usada para la silla de montar al quedarse el anestésico en el lugar de punción y poder manejarlo modificando la posición del paciente) y la prilocaína ( que se suele usar en cirugias de tiempo inferior a una hora).

Anestesia Epidural

Inyección local de un anestésico o analgésico en el espacio situado alrededor del conducto espinal, entre la duramadre y el canal raquídeo óseo, con lo que se consigue una pérdida de sensibilidad en las raíces nerviosas que salen de la médula espinal. Permite dejar instalado un catéter fijado a la piel que servirá para prevenir el dolor que se produce tras ciertas intervenciones. El material necesario sería el mismo que para una a. raquídea añadiendo el set específico de epidural que  ya incluye la aguja específica de epidural. Esta técnica no se realiza de forma aislada para intervenciones quirúrgicas ya que para mantener la sedacción se habría de mantener una perfusión continua de anestesia-analgesia por el catéter epidural.  La más  usada habitualmente es la Anestesia epi-raquídea, se trataría de una técnica combinada en la que se realizaría una a. raquídea y a la vez se dejaría instalado un catéter epidural para usarlo en el postoperatorio. Necesario para ello set  específico que contiene aguja espinal más catéter epidural. Anestesia epidural:

Material:

Tubos endotraqueales y mascarillas laríngeas de distintos números. Cánulas orofaríngeas (Guedel). Pinzas de Magil y fiador. Jeringa de 20ml para neumotaponamiento. Electrodos para monitorización cardíaca. Mascarillas faciales de diferentes tamaños. Laringoscopio y palas. Filtro antibacteriano. Lubricante. Se tendrá preparada la medicación indicada por el anestesista para tal caso. Previamente recordar siempre que para cualquier técnica anestésica que se vaya a realizar en quirófano se someterá al paciente a una exhaustiva vigilancia por parte del personal sanitario. Por tanto se monitorizarán constantes vitales ( pulsioxímetro, e.c.g. y tensión arterial). En pacientes sometidos a este tipo de intervenciones (normalmente fracturas y otros procesos en miembros superiores e inferiores) y si la situación del paciente lo permite se optará por técnicas de anestesia loco-regional. No obstante se deberá tener siempre preparado y calibrado el respirador y todo el material necesario para una anestesia general En pacientes sometidos a este tipo de intervenciones (normalmente fracturas y otros procesos en miembros superiores e inferiores) y si la situación del paciente lo permite se optará por técnicas de anestesia loco-regional. No obstante se deberá tener siempre preparado y calibrado el respirador y todo el material necesario para una anestesia general. Mientras usted permanece acostado sobre un lado o sentado, le introducen un tubo diminuto a través de una aguja. Luego le retiran la aguja pero el tubo diminuto, permanece en el sitio en caso que tengan que aplicarle más medicina. Usted permanecerá despierto (pero puede sentir sueño) durante la cirugía. La parte inferior de su cuerpo estará insensibilizada. Es posible que pueda mover sus piernas pero no sentirá dolor. La sensibilidad regresará a sus piernas cuando pase el efecto de la medicina. La anestesia epidural también sirve para procedimientos que se practican de la cintura hacia abajo. Sin embargo, el efecto de la anestesia epidural es más duradero que el de la anestesia espinal. Anestesia caudal: Esta medicina se usa para insensibilizar la zona de las nalgas y la zona perineal (entre las piernas). El médico puede aplicarle una inyección en el extremo inferior de su columna vertebral mientras está acostado boca abajo. Usted puede también acostarse boca arriba con las piernas levantadas en unos estribos. Durante la cirugía o procedimiento usted permanecerá despierto (puede sentir sueño). Esta anestesia se usa para procedimientos o cirugías en la zona de las nalgas o las piernas. Anestesia general: Esta medicina es utilizada para dormirlo completamente durante la cirugía. La medicina puede darse en forma líquida por vía intravenosa. También, puede ser aplicada en forma de gas mediante una máscara facial. Es posible que utilicen un tubo endotraqueal que se coloca en su boca o nariz y que pasa a través de su garganta. Este tubo endotraqueal, ayuda a proteger su tráquea durante la cirugía. Una máscara laríngea puede utilizarse para el manejo de la vía aérea ("LMA"). Este es un tubo con una máscara al final colocado dentro de su boca. La máscara se ajusta en la parte posterior de su garganta. Tanto el tubo endotraqueal como la máscara LMA, le permiten a usted aspirar el oxígeno o el gas anestésico durante la cirugía. Después de retirar el tubo, usted puede quedar con dolor de garganta. Usted estará completamente dormido durante la cirugía. La anestesia general es usada en la mayoría de las cirugías o procedimientos. Cuidados: Antes de la cirugía o del procedimiento, pueden aplicarle medicinas a través de una cánula intravenosa (IV). Estas medicinas le harán sentir soñoliento y tranquilo. Si está despierto durante el procedimiento o cirugía, usted puede sentir presión. Informe a los médicos si siente dolor. Ellos le aplicarán más medicina para el dolor. Formulario de autorización: Usted tiene el derecho de entender su problema de salud. En palabras que usted pueda entender, deben explicarle los exámenes, tratamientos o procedimientos que le harán para tratar su enfermedad. Su doctor debe también explicarle los riesgos y beneficios de cada tratamiento. A usted pueden pedirle que firme un formulario de autorización. Si usted es incapaz de hacerlo, otra persona que tiene su permiso, puede firmarlo por usted. Es un documento legal autorizando a su médico para que le haga ciertos exámenes, tratamientos o procedimientos. El formulario debe explicarle exactamente lo que le harán a usted. Este documento, también sirve para autorizar la aplicación de la anestesia. Asegúrese de que le contesten todas sus preguntas y dudas antes de firmar este documento. Riesgos: Existen algunos riesgos con la anestesia. Sus médicos lo vi