netiquta y derchos de autor

 LA NETIQUETA

 nos sirve de mucho por que se nos va a ser muy agradable estar en nuestras redes sociles ya que nos vamos a comunicar de una forma mas humano y respetuosa sin riesgos de que se ventile cualquier tipo de problemas que tengamos . y al igual esto nos sirve para convivr en la red ademas permite una mejor  comunicacion.

 

 DERECHOS DE AUTOR

 pienso que esto es una problematica muy grande ya que hoy en dia si uno tiene su obra estamos seriamente que personas con malas intenciones utilisen o violen los derechos de autor y por eso es muy importante que estos derechos se cumplan para asi estar tranquilo de que nuestras obras no sean usurpadas

tipos de anestesia

tipos de anestesia

 

tecnicas de anestesia inhalatoria

introduccion a la anestesia

Historia

Crawford W. Long, pionero en el uso de la anestesia.

En 1275, el médico mallorquín Ramon Llull obtuvo un líquido volátil e inflamable mientras experimentaba con ciertas sustancias químicas, y lo llamó vitriolo dulce. En el siglo XVI, un médico de origen suizo conocido comúnmente como Paracelso hizo que unos pollos inhalaran vitriolo dulce, y observó que no solo se dormían, sino que también perdían toda sensibilidad al dolor. Ni él ni Llull, su predecesor, experimentaron con seres humanos. En 1730, el químico londinense de origen alemán August Sigmund Frobenius le dio a este líquido su nombre actual de éter, que en griego significa «cielo». Sin embargo, habrían de transcurrir ciento doce años más antes de que los poderes anestésicos del éter se apreciaran a plenitud. Mientras tanto, el científico inglés Joseph Priestley descubría en 1772 el óxido nitroso, gas que al principio se creyó letal, aun en pequeñas dosis. Pero en 1799 el químico e inventor británico Humphry Davy decidió resolver la incógnita probándolo consigo mismo. Descubrió con asombro que lo hacía reír, así que lo denominó “gas hilarante”. Davy escribió sobre las posibles propiedades anestésicas del compuesto gaseoso, pero nadie en aquellos días continuó con las investigaciones.
Un joven médico estadounidense llamado Crawford Williamson Long se percató de que sus amigos eran insensibles al dolor aunque se habían lastimado al ir tambaleando de un lado a otro bajo los efectos del éter. De inmediato pensó en su potencial aplicación a la cirugía. Dio la casualidad de que James Venable, estudiante que participaba en una fiesta de éter, tenía dos pequeños tumores que deseaba que le extirparan, pero posponía siempre la operación por miedo al dolor. Cuando Long le propuso practicársela bajo los efectos del éter, Venable accedió, y el 30 de marzo de 1842 se realizó la intervención sin dolor. No obstante, Long no hizo público su descubrimiento sino hasta 1849.
Fue el doctor odontólogo Horace Wells quien comenzó a utilizar el óxido nitroso como anestesia, después de habérselo visto utilizar al autotitulado profesor y químico Gardner Q. Colton en sus espectáculos, los cuales consistían en administrar este gas a voluntarios del público. Esto los ponía en un estado de euforia y excitación (a veces violentos), y perdían sus inhibiciones, lo cual deleitaba al público. En una ocasión, uno de los voluntarios bajo el efecto del gas se hirió y el doctor Wells observó que no sentía dolor. Con base en esto decidió comprobar en sí mismo si el óxido nitroso eliminaba el dolor y el 11 de diciembre de 1844, tras aspirar el gas, su ayudante John Riggs le practicó una extracción dental de un molar, sin que Wells se quejara. Al despertar, Wells exclamó: "Una nueva era para la extracción de órganos dentales".
Más adelante, el 16 de octubre de 1846, en Boston, fue William Morton, ayudante de Wells, quien realizó una exitosa demostración del uso de la anestesia al aplicársela a un paciente del doctor John Collins Warren. El doctor Warren pudo eliminar un tumor del cuello de su paciente sin que éste sintiera dolor alguno. Desde entonces, Morton se dedicó a administrar anestesia, ocultando el tipo de gas que usaba (que él llamaba "letheon") para usarlo en exclusividad, pero se vio forzado a revelar que se trataba de éter. Desde ese momento, el uso de éter se difundió rápidamente.
A mediados de diciembre de 1847, en un hospital de Edimburgo, el tocólogo James Simpson y su compañero Dunkan practicaron el primer parto sin dolor empleando cloroformo, dado que el éter ya había sido probado en enero de ese mismo año comprobando que a pesar de quedar dormida la paciente las contracciones del parto continuaban con normalidad. El éter provocaba efectos secundarios que incitaron a Simpson a buscar otro gas con parecidos efectos pero sin los accesos de tos que surgían después de la inhalación de grandes cantidades de éter. La madre estuvo tan agradecida que llamó a su hija "Anestesia". En 1848 el doctor Jonh Snow perfeccionó la técnica de aplicación del cloroformo al administrarlo en pequeñas dosis durante el parto. Este hecho no se popularizó sino hasta el año 1853, cuando Snow aplicó cloroformo a la reina Victoria en el parto del príncipe Leopoldo de Sajonia-Coburgo-Gotha. Después del parto, nombró al doctor Sir.
A pesar de la introducción de otros anestésicos inhalatorios (eteno, tricloroeteno, ciclopropano), el éter continuó siendo el anestésico general estándar hasta principios de 1960, para ser luego reemplazado por potentes y no inflamables agentes inhalatorios, como el halotano, seguido luego por el enfluorano, y más adelante por el isofluorano hasta llegar, en la década de 1990, al sevofluorano y al más reciente desfluorano.
Para lograr su objetivo que es suprimir el dolor, la anestesiología debió experimentar diferentes formas de llevar al individuo a un coma farmacológico reversible, es decir, anulando la actividad cortical a través de sustancias que provocan una estabilización de la membrana celular de la neurona a través de una hiperpolarización de la misma, bloqueando la entrada del ion calcio a través de la interacción con receptores GABA de las membranas celulares. Ésta es una de las teorías más aceptadas de la farmacología, sin que todavía sea la última palabra.

FARMACOS DE ANETSESIA INHALATORIA

ANESTESIA INHALATORIA

DESFLURANO

Nombre Comercial

Suprane

Presentación

Líquido volátil. Frasco conteniendo 240 mL. Conservación Se debe conservar a temperatura ambiente (15-30ºC).

Indicaciones

Anestésico inhalatorio.

Dosis

La CAM en adultos es del 6,25% en oxígeno o del 2,8% mezclado con N2O al 60%. En inducción inhalatoria, concentraciones de 4 a 11% inducen la anestesia quirúrgica en un plazo de 2 a 4 minutos. Para el mantenimiento de la anestesia se utilizaran concentraciones del 2% al 6% si se emplea óxido nitroso, o concentraciones de 2,5 a 8,5 si se emplea oxígeno o aire.

Farmacocinética

Perdida del reflejo palpebral en 1 o 2 minutos (2,5 CAM). El tiempo de despertar  (respuesta a ordenes verbales) después de un mantenimiento con N2O al 60% y desflurano a 0,65 CAM, es de 8,8 minutos. La eliminación es pulmonar, hepática y renal.  Solo se puede recuperar en forma de productos metabólicos (ácido fluoroacético) el 0,02% de una dosis inhalada, por lo que no es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Potencia la toxicidad de los aminiglucósidos, betabloqueantes, reserpina y simpaticomiméticos. Las benzodiacepinas disminuyen la eficacia del desflurano. Su toxicidad se incrementa con los barbitúricos, fenitoina  y tetraciclinas.

Efectos Secundarios

SNC. Aumento de la circulación cerebral con aumento de la PIC, euforia. Depresión respiratoria. Apnea. Cardiovascular. Hipotensión, taquciardia, arritmias. Pulmonar. Tos, broncospasmo. Gastrointestinal. Sialorrea, náuseas, vómitos. Metabólico. Incremento en los valores en sangre de la bilirrubina, glucosa y LDH. Hipertermia maligna. Insuficiencia hepática.

Recomendaciones

El desflurano tiene una presión de vapor de 673 mmHg a 20º y entra en ebullición a 23,5ºC, por lo que no se pueden utilizar vaporizadores estándard. Con el fin de mantener una concentración inspiratoria estable se hace necesaria la utilización de vaporizadores específicos calentados y presurizados. Una de las ventajas que presentan estos vaporizadores es que disponen de una alarma que indica cuándo se acaba el líquido volátil. Ajustar las dosis teniendo en cuenta que la MAC es mayor en niños y menor en pacientes geriátricos.

Contraindicaciones

Antecedentes de hipertermia maligna.

Farmacología

El desflurano es el difluorometil 1-flúor-2,2,2-triflouroetil eter. Presión de vapor de 673 mmHg (20º C) y hierve a 23,5º C. La administración de concentraciones precisas se logra mediante el empleo de un vaporizador especial calentado eléctricamente y bajo presurización, para generar vapor puro. La CAM  oscila entre 2,8% y 6%. El coeficiente de partición sangre/gas a 37º C es de 0,42. Esta baja solubilidad en sangre lo hace rápido para la inducción de la anestesia. No es inflamable. Estas dos propiedades se lo confiere el que solo tenga átomos de flúor en su molécula. La baja solubilidad del desflurano en los tejidos (coeficiente de partición grasa/sangre de 18,7) facilita una rápida eliminación y despertar. Es muy resistente a la degradación por la cal sodada, por lo que puede usarse en circuito circular y en bajos flujos. La pungencia del desflurano puede producir tos, secreciones y laringospasmo durante la inducción de la anestesia. En niños esto último puede llevar a la hipoxemia, por lo que se recomienda no realizar inducción anestésica con mascarilla en niños. La pungencia no representa ningún problema para el mantenimiento de la anestesia con este halogenado. El desflurano produce depresión ventilatoria profunda por depresión del centro ventilatorio medular y por su efecto en los músculos relajante en los músculos intercostales. Hay relajación del músculo liso bronquial por efecto directo, o indirectamente por reducción en la aferencia nerviosa o por depresión central medular de los reflejos broncoconstrictores. Durante la eliminación del anestésico, la concentración alveolar desciende rápidamente tras el cierre del vaporizador, por lo que la recuperación postanestésica es rápida. Los escalofrios solo se presentan en el 12,5% de pacientes. Produce hipotensión arterial dosis dependiente, vasodilatación arterial general, mientras que el gasto cardiaco se preserva a las dosis recomendadas. No predispone a las arritmias cardiacas ventriculares. No produce vasodilatación coronaria y no incrementa el flujo sanguíneo musculoesquelético. Disminuye la resistencia vascular y el metabolismo cerebrales. La presión intracraneal  no se ve afectada con concentraciones no mayores de 0,8 CAM, pero a mayores concentraciones si puede aumentar la PIC sobre todo en pacientes con tumoraciones intracraneales. Produce relajación muscular suficiente para permitir la intubación traqueal. No produce hepato ni nefrotoxicidad.                                           ISOFLURANO Nombre Comercial Forane Isoflurane Presentación Frasco de 250 ml de solución al 100%. Conservación. Conservar a temperatura ambiente. Indicaciones Anestesia general inhalatoria. Dosis Utilizar vaporizadores calibrados especialmente para el isoflurano Inducción. Concentración inicial 0,5%. Concentraciones de 1,3% a 3% logran la anestesia en 7-10 minutos. Se recomienda el uso propofol, etomidato o midazolam a dosis hipnótica para evitar la tos o el laringoespasmo. Mantenimiento. 1% a 2,5% con O2/N2O o bien 1,5% a 3,5% con O2 puro. Recuperación. Reducir a 0,5% al final de la operación o 0% durante el cierre de la herida. Para permitir una recuperación inmediata ventilar varias veces con 100% de O2. Farmacocinética Tiene una latencia de alrededor de 5 minutos. Se consigue una anestesia quirúrgica en 7-10 minutos, con concentraciones de 1,5% a 3%. El tiempo de emergencia (respuesta a órdenes verbales)  es de unos 15,5 minutos tras anestesia inducida con un barbitúrico, 60% de N2O y 0,65 CAM de isoflurano. Tiene una escasa biotransformación. Casi un 95% de la dosis inhalada se elimina de forma inalterada a través de la vía pulmonar, y menos del 0,2% del flúor del isoflurano se convierte en fluoruro y ácido trifluoroacético, eliminándose a través del riñon. Posee un bajo potencial hepatotóxico. Efectos Secundarios Ocasionalmente, hipotensión, depresión respiratoria, escalofríos, náuseas y vómitos. Raramente, arritmia cardiaca, insuficiencia renal y convulsiones. Excepcionalmente,  tos, laringoespasmo, incremento de los valores de transaminasas y hepatitis. Se ha descrito algún caso de estado hipermetabólico del músculo esquelético, con demanda muy alta de oxígeno, e hipertermia maligna. El  tratamiento incluye dantroleno y tratamiento de soporte. Los anestésicos inhalatorios atraviesan la barrera placentaria, y no hay estudios adecuados en humanos, por lo que debe evitarse su uso en embarazadas. Produce relajación uterina, y su uso durante el parto o cesárea puede aumentar la hemorragia, además del riesgo de inducir depresión neonatal. Recomendaciones Debe evitarse el uso de isoflurano en pacientes con shock hipovolémico y cuando existe el riesgo de de hipoperfusión coronaria. La CAM disminuye con la administración de N2O, clonidina, litio, ketamina, pancuronio, neostigmina e hipnótico-sedantes, clorpromazina, hipotermia e hiponatremia, hipoosmolalidad,embarazo y marihuana. La CAM aumenta con los inhibidores de la MAO, efedrina, levodopa, abuso crónico de etanol, hipernatremia, hipertermia e ingestión aguda de anfetaminas y cocaina. Los anestésicos halogenados pueden elevar la PIC y ser necesaria la hiperventilación. En caso de miastenia grave la debilidad muscular puede aumentar debido a los efectos bloqueantes neuromusculares del isoflurano. Contraindicaciones Antecedentes de hipertermia maligna. Nombre Comercial Svedocaín Bupivacaina Braun Presentación Ampollas de 10 ml al 0,25% (2,5 mg/ml) Ampollas de 10 ml al 0,25% C/A (con adrenalina) Ampollas de 10 ml al 0,5% (5 mg/ml) Ampollas de 10 ml al 0,5% C/A (con adrenalina) Ampollas de 10 ml al 0,75% (7,5 mg/ml) Ampollas de 2 y 4 ml al 0,5% hiperbárica (5 mg/ml) Indicaciones Infiltración local y subcutánea Bloqueo nervioso plexico y troncular Anestesia peribulbar (cirugía oftálmica) Anestesia epidural Anestesia intradural Dosis Infiltración / bloqueo nervioso periférico: < 150 mg. (concentración de 0,25%-0,5%). Regional intravenosa (perivenosa): la bupivacaína no se recomienda para este tipo de anestesia. - extremidades superiores: 100-125 mg. (40-50 ml de solución al 0,25%) - extremidades inferiores: 125-150 mg. (100-120 ml de solución al 0,125%) Intraarticular: < 100 mg. (20 – 40 ml de una solución al 0,25%) Intrapleural: - bolo: 100mg. (20 ml de solución al 0,25 – 0,5%) (0,4 ml/kg) - infusión: 5 – 7 ml/h (0,125 ml/kg/h. De una solución al 0,125 – 0,25%) Caudal: - 37,5 – 150 mg. (15 – 30 ml de solución al 0,25 – 0,5%) - niños: 0,4 – 0,7 – 1,0 ml/kg (nivel de anestesia L2 – T10 – T7) Bloqueo del ganglio estrellado: 25 – 50 mg. (10 – 20 ml de solución al 0,25% con o sin adrenalina 1:200.000) Intradural: bolo / infusión: 7 – 15 mg. (solución al 0,5 – 0,75%) y niños 0,5 mg/kg, con un mínimo de 1 mg Epidural: - bolo: 50 – 150 mg. (solución al 0,25 – 0,75%) y en niños 1,5 – 2,5 mg/kg (solución al 0,25 –0,5%). - infusión: 6 –12 ml/h. (solución al 0,0625 – 0,125% con o sin opiáceos epidurales) y en niños 0,2 – 0,35 ml/kg/h. Bloqueo del plexo braquial: - 75 – 250 (30 - 50 ml de solución al 0,25 – 0,5%) - niños: 0,5 – 0,75 ml/kg Farmacocinética Inicio de acción: - Infiltración 2 – 10 minutos - Epidural 4 – 17 minutos - Espinal < 1 minuto - Bloqueo nervioso 10 – 20 minutos Efecto máximo : - Infiltración / Epidural 30 – 45 minutos - Espinal 15 minutos Duración: - Infiltración /Epidural /Espinal: 200 – 400 minutos (prolongado con epinefrina) - Intrapleural: 12 – 48 horas. Absorción: Depende de: 1. Lugar de administración: del grado de vascularización de la zona y de la presencia de tejidos a los que el anestésico local pueda fijarse. Los mayores niveles plasmático tras una única dosis se obtienen según este orden: interpleural > intercostal > caudal > paracervical > epidural > braquial > subcutánea > subaracnoidea. 2. Concentración y dosis. 3. Velocidad de inyección. 4. Presencia de vasoconstrictor (adrenalina 1:200.000): disminuye la velocidad de absorción, con lo que disminuye la toxicidad sistémica, prolonga la duración de acción, aumenta la intensidad del bloqueo, disminuye la hemorragia quirúrgica y contribuye a evaluar una dosis test. Distribución: Depende de: 1. La forma unida a las proteínas: albúmina (de baja especificidad y gran capacidad) y alfa1 glicoproteína ácida, de gran especificidad y poca capacidad, que aumenta en estados neoplásicos, dolor crónico, traumatismos,enfermedades inflamatorias, uremia, postoperatorio e IAM. (al unirse a proteínas, disminuye la fracción libre) y disminuye en neonatos, embarazo y cirugía (favorece la forma libre y, por tanto, la toxicidad). 2. La forma libre ionizada: no apta para atravesar membranas, aumenta por la acidosis y favorece la toxicidad. 3. La forma no ionizada: atraviesa las membranas; la alcalinización aumenta la velocidad del inicio y la potencia de la anestesia local o regional. Metabolismo: Por ser un anestésico local tipo amida su metabolismo es a nivel microsomal hepático. El uso concomitante de beta bloqueantes y cimetidina reduce el aclaramiento. Excreción: Por vía renal, en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos más hidrosolubles, aunque un pequeño porcentaje puede hacerlo en forma inalterada. Efectos Secundarios Reacciones adversas no alérgicas: Reacciones tóxicas: se producen por una rápida absorción del fármaco, una administración intravascular inadvertida o la inyección de soluciones muy concentradas. Son directamente proporcionales a la concentración de anestésico local en la circulación, que depende de la dosis administrada, de la vía de administración, de las patologías asociadas (insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, hipoxia, acidosis) y de ciertos fármacos que pueden alterar la cinética de los anestésicos locales (la cimetidina puede potenciar la hipotensión). - Efectos sobre el S.N.C.: estimulación de la corteza y centros cerebrales y, a concentraciones plasmáticas superiores (>1,5 microgramos/ml), depresión del bulbo y protuberancia. Clínicamente se manifiesta como agitación, habla inconexa, verborrea, locuacidad, intranquilidad, euforia, náuseas, vómitos, desorientación, parestesias (peribucales y linguales), sabor metálico, tinnitus, temblores, convulsiones, coma y parada respiratoria. - Efectos sobre el sistema cardiovascular: se ven sólo después de alcanzar altas concentraciones plasmáticas y de producirse efectos sobre el S.N.C. Aparición de bradicardia, hipotensión, bloqueo AV y parada cardíaca, como consecuencia de la depresión miocárdica y la vasodilatación periférica. La cardiotoxicidad es mayor que la producida por otras amidas. - Vasoconstricción uterina y disminución del flujo sanguíneo uterino: se produce con altos niveles plasmáticos de bupivacaína, los cuales se pueden alcanzar en bloqueos paracervicales, pero no con bloqueos epidurales o espinales. Reacciones no relacionadas con el fármaco: - Reacciones psicomotoras y vasovagales: son las más frecuentes. Suelen ser producidas por el estrés y el dolor, como consecuencia del pinchazo, así como por la hiperextensión de la cabeza en caso de hipersensibilidad del seno carotídeo. Clínica: hiperventilación, que se puede acompañar de parestesias, mareo o, incluso, cuadros vagales, con bradicardia o hipotensión grave o urticaria. - Reacciones por estimulación simpática: por el paso del agente vasoconstrictor asociado al anestésico local a la circulación sanguínea o, más raramente, por una estimulación simpática endógena. Clínica: ansiedad, sudoración, temblor, palidez, taquicardia, hipertensión, opresión torácica y cefalea en pacientes ansiosos, pero sin convulsiones. - Reacciones tóxicas locales: los vasoconstrictores asociados pueden provocar un aumento del consumo de oxígeno tisular, que junto a la vasoconstricción puede dar lugar a daño local en los tejidos (edema, necrosis, infección). Se aconseja precaución con la adrenalina en pacientes con coronariopatía grave, arritmias, HTA no controlada, hipertiroidismo e insuficiencia uteroplacentaria. Reacciones adversas alérgicas: Reacciones alérgicas a anestésicos locales: las reacciones anafilácticas son poco frecuentes en los aestésicos locales del grupo amida. Reacciones alérgicas a conservantes y antioxidantes: se han descrito reacciones alérgicas a los parabenos (metil, etil y propilparabenos) y metabisulfitos utilizados para la conservación de los anestésicos locales o como conservantes antioxidantes de los vasoconstrictores asociados a los anestésicos locales. Clínica: erupciones cutáneas pruriginosas, eritema, edema facial, broncoespasmo, shock anafiláctico. Recomendaciones Máximas dosis recomendadas: concentraciones del 0,25 – 0,75% - Bupivacaína sin adrenalina: 175 mg totales y 2 mg/kg - Bupivacaína con adrenalina: 225 mg totales y 2,5 – 3 mg/kg Administración cuidadosa y lenta. Observación y contacto verbal con el paciente durante la administración e instauración del bloqueo. Bloqueo paracervical obstétrico: no se recomienda la bupivacaína, ya que puede provocar bradicardia o muerte fetal. No se recomienda su uso para anestesia regional iv: se pueden producir altas concentraciones plasmáticas después de la liberación del torniquete y, como consecuencia, parada cardíaca refractaria y muerte. En este tipo de anestesia el manguito se debe desinflar después de 40 minutos y no antes de 20 minutos. Entre 20 y 40 minutos el manguito se puede desinflar, inflar inmediatamente y, finalmente, desinflarlo después de 1 minuto, para reducir la absorción rápida de anestesia hacia el sistema circulatorio. Mantener acceso iv durante la anestesia locoregional. Usar con precaución en pacientes con hipovolemia, fallo cardíaco congestivo severo, shock y todas las formas de bloqueo cardíaco. El riesgo de toxicidad sistémica se puede disminuir añadiendo adrenalina al anestésico local y evitando la inyección iv. No debe utilizarse adrenalina en los bloqueos nerviosos periféricos de áreas con un flujo sanguíneo colateral deficiente (dedos de manos y pies, pene, nariz, orejas) o en técnicas regionales endovenosas. La adición de bicarbonato sódico aumenta el ph e incrementa la concentración de base libre no ionizada, lo cual incrementará la velocidad de difusión y, por tanto, el inicio de acción y la potencia del anestésico local (0,1 ml de una solución de bicarbonato sódico al 8,4% con 20 ml de bupivacaína al 0,25%). Riesgo de precipitación si el ph de la solución es >7. Ante colapso cardiopulmonar causado por niveles plasmáticos tóxicos (por ejemplo por inyección intravascular accidental)se debe mantener la circulación: - administrar oxígeno al 100% y asegurar la vía aérea - cardioversión / desfibrilación de las arritmias ventriculares - fluidos intravenosos: 10 – 20 ml de RL o SF - si bradicardia: atropina - vasopresores: efedrina - bicarbonato sódico iv: 1 – 2 mEq / kg - bretilio 5 mg / kg Profilaxis y/o tratamiento de los efectos sobre el SNC: - solicitar al paciente que hiperventile para aumentar el umbral convulsivo. - administrar un anticonvulsivante como diacepam (0,1 mg/kg iv), midazolam (0,02 - 0,04 mg/kg iv) o tiopental (0,5 – 2 mg/kg iv) Puede ocurrir un síndrome de cauda equina con déficit neurológico permanente cuando los pacientes reciben > 15 mg de bupivacaína al 0,75% con una técnica espinal contínua. Contraindicaciones Está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida. Están ontraindicadas concentraciones > 0,5% para analgesia o anestesia epidural obstétrica (se asocian con reacciones tóxicas y fallo cardíaco refractario). Farmacología Anestésico local amino amida que actúa estabilizando las membranas neuronales por inhibición de los flujos iónicos necesarios para el inicio y conducción de impulsos eléctricos. El comienzo de la anestesia se relaciona con el diámetro, mielinización y velocidad de conducción de las fibras nerviosas afectadas; el orden de pérdida de función es: autonómicas, dolor, temperatura, tacto, propiocepción y tono muscular esquelético. El inicio de acción es bastante rápido y la duración es significativamente mayor que con cualquier otro anestésico local. Farmacología Es un metil-etil-éter halogenado, isómero del enflurano. A temperatura ambiente es un líquido transparente, no inflamable con olor etéreo y algo irritante. Tiene una CAM de 1,1 lo que indica que tiene una buena potencia anestésica. Presenta una solubilidad intermedia, con un coeficiente de partición sangre/gas de 1,4. Presenta una estabilidad elevada. El coeficiente de partición grasa/sangre es de 45, lo que resulta en una eliminación y despertar rápidos. Causa un incremento del CO2 del 20% al inicio de su administración, que revierte con hiperventilación. Inhibe la respuesta refleja vasoconstrictora a la hipoxia pulmonar. Produce disminución de la presión arterial y del gasto cardiaco dependientes de la dosis administrada. Atenúa la respuesta refleja barorreceptora (taquicardia) a la hipotensión arterial y la respuesta refleja vasomotora (incremento de las resistencias periféricas) a la hipovolemia. La depresión ventilatoria es debida a efecto directo sobre los centros respiratorios medulares y sobre la musculatura intercostal. Eleva la frecuencia cardiaca, más en jóvenes que en niños y ancianos. La disminución del volumen de eyección se acompaña de aumento de la frecuencia cardiaca, por lo que el gasto cardiaco no cambia. Tiene efecto inotrópico negativo. Produce vasodilatación coronaria. No sensibiliza al miocardio a las catecolaminas. Produce depresión de la función cortical cerebral, disminuyendo la transmisión excitatoria de la corteza cerebral. Potencia los relajantes musculares no despolarizantes y aumenta discretamente la PIC. Produce vasodilatación uterina y relajación del músculo esquelético por acción directa y potenciación de los miorrelajantes. OXIDO NITROSO Nombre Comercial Oxido Nitroso Protóxido de Nitrógeno Presentación Cilindros metálicos. Centralizado en un depósito y canalizado hasta los quirófanos. Indicaciones Anestesia inhalatoria. Analgesia inhalatoria. Dosis Titular según el efecto deseado. Se utiliza junto al oxígeno, en concentraciones del 50-70% de N2O en O2. Farmacocinética Inicio de acción Pocos minutos (dosis dependiente) Efecto máximo Dependiente de la dosis. Duración Variable, dosis dependiente. Tiempo de lavado: aproximadamente 4-8 minutos. Metabolismo Probablemente no es metabolizado en los tejidos humanos. Eliminación Fundamentalmente por lavado pulmonar (ventilación). Renal, gastrointestinal. Interacciones Depresión del centro respiratorio, potenciado por el resto de anestésicos halogenados y otros fármacos depresores del SNC. Depresor cardiocirculatorio, especialmente si se asocia a otros anestésicos halogenados, antihipertensivos, calcioantagonistas, betabloqueantes e hipoxia. Produce "efecto de segundo gas": favorece la captación de otro gas inhalatorio en su presencia (la pérdida de volumen que se asocia con la captación del N2O al iniciar su administración concentra el agente halogenado en el alveolo). Disminuye la CAM de otros anestésicos inhalatorios. Toxicidad El N2O inactiva de forma irreversible una enzima, la metioninsintetasa, que es necesaria para la síntesis del ADN y que depende de la vitamina B12. Las consecuencias consisten en la degeneración por alteraciones en la mielinización por un déficit de s-adenosil-metionina, produciendo hematopoyesis megaloblástica y degeneración subaguda combinada de la médula espinal. Se han observado cambios megaloblásticos en la medula ósea tras 12 horas de exposición al N2O al 50% en pacientes sanos y antes en pacientes gravemente enfermos. Tras 24 horas de exposición, los cambios son notables. Debe sintetizarse nueva enzima para recuperar la actividad. La degeneración combinada subaguda de la médula espinal se halla únicamente tras varios meses de exposición diaria al N2O. Con los sistemas de extracción de gases modernos, el personal de quirófano no se halla expuesto a concentraciones tóxicas. No se ha demostrado mutagenicidad ni carcinogenicidad con N2O. Estudios en animales han revelados efectos teratógenos, que no se han demostrado en humanos. Se debe evitar su administración durante el embarazo o al menos durante el primer trimestre, excepto que el beneficio supere el riesgo. Atraviesa la barrera placentaria. Efectos Secundarios SNC. Aumento de la presión intracraneal, mareos, euforia, neuropatía periférica, degeneración subaguda combinada de la médula espinal. Cardiovasculares. Hipotensión, arritmias. Respiratorios. Depresión respiratoria, apnea, hipoxia, hipoxia por difusión. GI. Náuseas, vómitos. Hematológicos. Anemia megaloblástica. Metabólicos. Hipertermia maligna. Recomendaciones No se degrada en los absorbedores de cal sodada, con lo que se puede utilizar en circuito cerrado o bajos flujos. Utilizar con precaución en intervenciones largas. Efecto de segundo gas. La pérdida de volumen que se asocia con la captación del N2O al iniciar su administración concentra el agente halogenado en el alveolo. Posible expansión de cavidades cerradas. No debe utilizarse en pacientes con oclusión intestinal, ya que podría aumentar el riesgo y distensión y perforación. En cirugía oftalmológica existe el riesgo de aumentar la expansión de gas en las vitrectomías. En intervenciones de neurocirugía de fosa posterior, en las que el paciente está sentado, existe un riesgo de embolismo aéreo. Tampoco está indicado su uso en las timpanoplastias, ni cuando el paciente presenta un neumotorax o un neumoperitoneo. Se debe revisar la presión del balón del neumotaponamiento del tubo endotraqueal debido a que la presencia de N2O puede duplicar o triplicar su volumen. También puede dilatar los balones de los catéteres con un balón en su extremo, como el de Swan-Ganz. Se puede utilizar en cirugía laparoscópica. Hipoxia. En ningún momento se debe utilizar a concentraciones superiores al 70%, por el riesgo de hipoxemia. Hipoxia por difusión. La salida de grandes volúmenes de N2O desde la sangre a los alveolos puede originar hipoxia por un mecanismo directo al diluir la concentración de oxígeno existente en el alveolo. También se diluye al mismo tiempo el CO2, lo cual produce una disminución del impulso respiratorio central. Se evita suministrando tratamiento con O2 durante 3 a 5 minutos tras la interrupción de la administración de N2O. Nauseas y vómitos. Debido a que ejerce una estimulación del sistema nervioso simpático que favorece la liberación de catecolaminas, por aumento de la presión en el oído medio con estimulación del sistema vestibular, aumento de la distensión abdominal, y estimulación de los receptores de la dopamina en los quimiorreceptores y en el centro del vómito. Hipertermia maligna. Utilizar con precaución en pacientes con sospecha de desarrollar hipertermia maligna. La hipertermia maligna se puede desencadenar por el N2O. Contraindicaciones Se debe evitar su administración durante el embarazo o al menos durante el primer trimestre, excepto que el beneficio supere el riesgo. En caso de riesgo de expansión peligrosa de cavidades cerradas, especialmente en el megacolon, neumotórax, sospecha de embolismo aéreo, cirugía de la fosa posterior cerebral y timpanoplastias. Nombre Comercial Naropin Presentación Ampollas de 10 y 20 ml con ropivacaína al 0,2% (2 mg/ml) Ampollas de 10 ml con ropivacaína intratecal al 0,5% (5 mg/ml) Ampollas de 10 y 20 ml con ropivacaína al 0,75% (7.5 mg/ml) Ampollas de 10 y 20 ml con ropivacaína al 1% (10 mg/ml) Polybag de 100 y 200 ml con ropivacaína al 0,2% (2 mg/ml) Indicaciones Infiltración local y subcutánea Bloqueo nervioso plexico y troncular Anestesia peribulbar (cirugía oftálmica) Anestesia epidural Anestesia intradural Analgesia epidural continua para el dolor agudo posoperatorio y para el dolor del trabajo de parto Analgesia para el dolor agudo postoperatorio mediante bloqueos pléxico y troncular continuo Dosis Epidural y caudal: Soluciones de ropivacaína al 0,75 - 1% - Bloqueo epidural lumbar: 100- 200 mg. - Bloqueo epidural para Cesarea: 110- 150 mg. - Bloqueo epidural torácico: 40-110 mg. Caudal en niños: Solución de ropivacaína al 0,2%: 2 mg/kg Subaracnoidea: Soluciones de ropivacaína al 0,5 - 0,75%: 10 - 22,5 mg Infiltración local y bloqueo periférico: - Soluciones de ropivacaína al 0,5 - 0,75%: 7.5 – 225 mg. Tratamiento del dolor agudo postoperatorio y analgesia del parto: Soluciones de ropivacaína al 0,1 - 0,3% -Epidural lumbar: 20-40 mg/hora. -Epidural torácica: Infusión continua 8-16 mg/hora. Farmacocinética Inicio de acción: 10 - 20 mininutos (subaracnoidea < 5 minutos) Efecto máximo: 45 - 60 minutos Duración: - Bloqueos periféricos, epidural y caudal: 3 - 6 h - Subaracnoidea: 2 - 4 horas Absorción: Muestra absorción completa y bifásica desde el espacio epidural con una vida media de dos fases (una rápida de 14 minutos y otra lenta de cuatro horas). Metabolismo: Metabolismo hepático predominantemente por hidroxilación aromática a 3-hidroxi-ropivacaína a través del citocromo P-450 1A2 y por N-dealquilación a PPX a través de CYP3A4. Eliminación: Por vía renal, mayoritariamente en forma del metabolito 3-hidroxi-ropivacaína en forma libre y conjugada Interacciones: La fluvoxamina y enoxacina (inhibidores competitivos de la P-4501A2), pueden reducir el metabolismo de la ropivacaína. Efectos Secundarios Efectos fisiológicos secundarios al bloqueo epidural e intratecal: Hipotensión, bradicardia, retención urinaria Efectos directos e indirectos causados por la punción de la aguja: Hematoma espinal, cefalea postpunción dural, meningitis y absceso epidural Efectos secundarios sistémicos: Pueden deberse a inyección intravascular inadvertida, uso de dosis excesivas o una rápida absorción Gastrointestinales: náuseas, vómitos. Sistema nervioso: parestesias, vértigo, cefalea, adormecimiento de la lengua, hipoestesia, hiperacusia, tinnitus, alteraciones visuales, disartria, hipercontractilidad muscular, temblor, convulsiones tipo gran mal (neurotoxicidad), neuropatías y alteraciones de la médula espinal (asociadas a anestesia epidural y subaracnoidea), bloqueo espinal total (dosis excesiva subaracnoidea o inyección subaracniodea inadvertida de una dosis epidural) Cardiacos: bradicardia, taquicardia, arritmias cardiacas (bloqueo) y paro cardiaco,. Respiratorios: disnea Renales y urinarios: retención urinaria. Psiquiátricos: ansiedad, agitación Generales y del sitio de administración: elevación de la temperatura, escalofríos, dolor de espalda, Reacciones alérgicas: urticaria, edema angioneurótico y anafilaxia (rarss, pueden deberse tambíen a los conservantes y/o antioxidantes como los bisulfitos y parabenos). Recomendaciones Máximas dosis recomendadas: - Ropivacaína: 250 - 300 mg y 2,3 mg/kg Utilizar con precaución en los pacientes de edad avanzada o en situaciones como desnutrición, hipoproteinemia, bloqueo parcial o completo de la conducción cardiaca, inestabilidad hemodinámica, enfermedad hepática avanzada o disfunción renal severa. Precaución en pacientes que reciben otros anestésicos locales o agentes estructuralmente relacionados con anestésicos locales de tipo amida, por ejemplo, ciertos antiarrítmicos como lidocaína y mexiletina debido a que los efectos tóxicos son aditivos. Se recomienda el fraccionamiento de los anestésicos locales independientemente de la ruta de administración. Las mezclas son física y químicamente estables durante 30 días a no más de 30°C . Para analgesia intraar­ticular se recomienda una concentración de 7.5 mg/ml (0,75%). En el bloqueo epidural se recomienda una dosis de prueba de 3-5 ml de lidocaína al 2% con epinefrina ya que con esta técnica se documenta rápidamente la inyección intravascular inadvertida (aumento temporal de la frecuencia cardiaca e hipertensión) y una inyección intratecal accidental (signos de un bloqueo espinal total). En bloqueos epidurales prolongados deben ser considerados los riesgos de alcanzar una concentración plasmática tóxica o inducir lesión local nerviosa. No se recomienda ropivacaína en niños menores de un año de edad. Contraindicaciones Pacientes con hipersensibilidad conocida a los anestésicos locales de tipo amida Farmacología Anestésico local de tipo amino-amida de larga duración. Es el primer anestésico local tipo enatiómero puro (enantiómero S). Su estructura química proviene de la bupivacaína y la mepivacaína. El bloqueo deferencial (más sensitivo que motor) es más importante con la ropivacaína que con bupivacaína. Presenta menor cardiotoxicidad que la bupivacaína. El umbral neurotóxico es tambien superior, por lo que el índice terapeutico es mas favorable que la bupivacaina. Presenta actividad vasoconstrictora intrinseca aun a altas dosis por lo que no es necesario asociar vasoconstrictor. Actúa bloqueando de forma selectiva la generación y propagación del potencial de acción a través de membranas excitables en especial las fibras nerviosas (bloqueo de los canales de sodio). Por vía sistémica puede afectar la función del músculo cardiaco, esquelético y liso, la transmisión nerviosa en el sistema nervioso central, y el sistema específico de conducción cardiaco Farmacología El óxido nitroso es un gas incoloro, inodoro, dulzón y no irritante. No es inflamable. Su CAM es de 104% lo que nos indica su poca potencia anestésica. Habitualmente se emplea asociado a anestésicos inhalatorios. Es poco soluble, dado que el coeficiente aceite/gas es de 1,4. El coeficiente de partición sangre/gas es de 0,46, lo que implica que la inducción y recuperación anestésicas sean rápidas. Este coeficiente de partición sangre/gas del N2O es 34 veces mayor que el del nitrógeno, lo que explica que este gas puede abandonar la sangre y entrar en cavidades llenas de aire unas 34 veces más rapidamente que el nitrógeno. Como resultado de esta transferencia preferente del N2O, aumenta el volumen o presión de las cavidades aéreas. La entrada de N2O en cavidades aéreas con paredes no rígidas (gas intestinal, neumotorax, bullas pulmonares, embolismo aéreo) causa una expansión del volumen aéreo. Por el contrario, su entrada en cavidades aéreas con paredes rígidas (oido medio, ventrículos cerebrales, espacio subdural) produce un aumento de la presión. A nivel cardiovascular ejerce una acción simpaticomimética ligera y produce una depresión miocárdica discreta. Puede aumentar la resistencia vascular pulmonar y producir una depresión respiratoria leve. SEVOFLURANO Nombre Comercial Sevorane Presentación Frasco de 250 ml con líquido al 100% Conservación Debe ser almacenado a temperatura ambiente. Indicaciones Inducción y mantenimiento de la anestesia inhalatoria. Dosis La concentración alveolar mínima (CAM) para el sevoflurano es de 2,05%, siendo menor en el anciano y mayor en niños. Se pueden utilizar concentraciones de hasta el 8% para la inducción anestésica. Los niveles de anestesia quirúrgica pueden mantenerse de 0,5 a 1,5 CAM (alrededor  de 0,5% a 3%) en adultos. En pacientes pediátricos, la CAM es más alta (alrededor del 2,5%) y las concentraciones deben de ajustarse proporcionalmente. Farmacocinética Con concentraciones inspiradas de hasta el 8%, se puede producir anestesia quirúrgica en menos de 2 minutos. Las concentraciones de mantenimiento recomendadas son de 0,5% a 3% con o sin uso concomitante de óxido nitroso. En ancianos las dosis de mantenimiento anestésico son inferiores que en jóvenes. El despertar anestésico con sevoflurano es más rápido que con otros agentes inhalatorios, y se asocia con una menor incidencia de naúseas y vómitos. Potencia la toxicidad de los agentes relajantes musculares no despolarizantes, y de los  antibióticos aminoglucósidos. Tras su utilización puede observarse un aumento de transaminasas en sangre. Sevorane es muy adecuado para la inducción anestésica debido a su olor agradable y no irritante, además de ofrecer un control muy preciso, debido a su baja solubilidad. Efectos Secundarios Generales: Escalofríos, fiebre, cefalea por un aumento de la PIC, hipotermia, ausencia de efecto farmacológico. Cardiovasculares: Arritmias, bradicardia, hipotensión, isquemia miocardica Gastrointestinales: Náuseas, vómitos. Sistema Nervioso: Agitación, vértigo, somnolencia, sialorrea. Respiratorios: Tos, hipoxia, broncoespasmo. Urogenitales: Retención urinaria. Recomendaciones Dado el efecto de sevorane de potencias los efectos de los miorrelajantes no despolarizantes, sería conveniente disminuir las dosis de estos agentes. Se puede requerir la apliacación de analgesia postoperatoria más tempranamente con sevorane que con otros agentes, dado el rápido despertar. No se recomienda la administración de sevorane durante el embarazo, por no haber estudios concluyentes sobre posibles teratogenias. De forma muy excepcional, sevorane podría ocasionar un estado hipermetabólico del músculo esquelético en individuos susceptibles de mayor demanda de oxígeno, con aparición de hipertermia maligna. Contraindicaciones Alergia al sevoflurano. Susceptibilidad a hipertermia maligna. Farmacología Anestésico por inhalación. Es un derivado fluorado del metil isopropil eter. Puede ser utilizado para la inducción y mantenimiento de la anestesia general en pacientes adultos y pediátricos sometidos a cirugía hospitalaria y ambulatoria. Con sevorane se logra una inducción suave y rápida hacia la profundidad anestésica requerida, y un excelente perfil de recuperación. Su peso molecular es 200,05, y su punto de ebullición 58,6ºC. Tiene un olor agradable, no pungente.  Produce depresión de la función cardiovascular. No ejerce ningún efecto estimulante en el sistema nervioso simpático. Tiene efecto mínimo sobre la presión intracraneal y previene la respuesta al CO2. No se han observado convulsiones. Sevorane tiene una solubilidad muy baja en sangre(coeficiente de partición de 0,63 a 0,69). Esta baja solubilidad sugiere que la relación de las concentraciones alveolar/inspirada debe aumentar rápidamente con la inducción, y también disminuir rápidamente al cesar la administración del agente. La biotransformación metabólica de sevorane es menor del 5%. El 95% se elimina íntegro por vía pulmonar. Los productos primarios de la biotransformación incluyen flúor inorgánico y hexafluoroisopropanolol (FHIP), que son rápidamente excretados en la orina. No se ha demostrado la existencia de lesión renal causada por sevorane, siendo de muy baja nefrotoxicidad a pesar de anestesias prolongadas. ANESTESIA LOCAL BUPIVACAINA Nombre Comercial Svedocaín Bupivacaina Braun Presentación Ampollas de 10 ml al 0,25% (2,5 mg/ml) Ampollas de 10 ml al 0,25% C/A (con adrenalina) Ampollas de 10 ml al 0,5% (5 mg/ml) Ampollas de 10 ml al 0,5% C/A (con adrenalina) Ampollas de 10 ml al 0,75% (7,5 mg/ml) Ampollas de 2 y 4 ml al 0,5% hiperbárica (5 mg/ml) Indicaciones Infiltración local y subcutánea Bloqueo nervioso plexico y troncular Anestesia peribulbar (cirugía oftálmica) Anestesia epidural Anestesia intradural Dosis Infiltración / bloqueo nervioso periférico: < 150 mg. (concentración de 0,25%-0,5%). Regional intravenosa (perivenosa): la bupivacaína no se recomienda para este tipo de anestesia. - extremidades superiores: 100-125 mg. (40-50 ml de solución al 0,25%) - extremidades inferiores: 125-150 mg. (100-120 ml de solución al 0,125%) Intraarticular: < 100 mg. (20 – 40 ml de una solución al 0,25%) Intrapleural: - bolo: 100mg. (20 ml de solución al 0,25 – 0,5%) (0,4 ml/kg) - infusión: 5 – 7 ml/h (0,125 ml/kg/h. De una solución al 0,125 – 0,25%) Caudal: - 37,5 – 150 mg. (15 – 30 ml de solución al 0,25 – 0,5%) - niños: 0,4 – 0,7 – 1,0 ml/kg (nivel de anestesia L2 – T10 – T7) Bloqueo del ganglio estrellado: 25 – 50 mg. (10 – 20 ml de solución al 0,25% con o sin adrenalina 1:200.000) Intradural: bolo / infusión: 7 – 15 mg. (solución al 0,5 – 0,75%) y niños 0,5 mg/kg, con un mínimo de 1 mg Epidural: - bolo: 50 – 150 mg. (solución al 0,25 – 0,75%) y en niños 1,5 – 2,5 mg/kg (solución al 0,25 –0,5%). - infusión: 6 –12 ml/h. (solución al 0,0625 – 0,125% con o sin opiáceos epidurales) y en niños 0,2 – 0,35 ml/kg/h. Bloqueo del plexo braquial: - 75 – 250 (30 - 50 ml de solución al 0,25 – 0,5%) - niños: 0,5 – 0,75 ml/kg Farmacocinética Inicio de acción: - Infiltración 2 – 10 minutos - Epidural 4 – 17 minutos - Espinal < 1 minuto - Bloqueo nervioso 10 – 20 minutos Efecto máximo : - Infiltración / Epidural 30 – 45 minutos - Espinal 15 minutos Duración: - Infiltración /Epidural /Espinal: 200 – 400 minutos (prolongado con epinefrina) - Intrapleural: 12 – 48 horas. Absorción: Depende de: 1. Lugar de administración: del grado de vascularización de la zona y de la presencia de tejidos a los que el anestésico local pueda fijarse. Los mayores niveles plasmático tras una única dosis se obtienen según este orden: interpleural > intercostal > caudal > paracervical > epidural > braquial > subcutánea > subaracnoidea. 2. Concentración y dosis. 3. Velocidad de inyección. 4. Presencia de vasoconstrictor (adrenalina 1:200.000): disminuye la velocidad de absorción, con lo que disminuye la toxicidad sistémica, prolonga la duración de acción, aumenta la intensidad del bloqueo, disminuye la hemorragia quirúrgica y contribuye a evaluar una dosis test. Distribución: Depende de: 1. La forma unida a las proteínas: albúmina (de baja especificidad y gran capacidad) y alfa1 glicoproteína ácida, de gran especificidad y poca capacidad, que aumenta en estados neoplásicos, dolor crónico, traumatismos,enfermedades inflamatorias, uremia, postoperatorio e IAM. (al unirse a proteínas, disminuye la fracción libre) y disminuye en neonatos, embarazo y cirugía (favorece la forma libre y, por tanto, la toxicidad). 2. La forma libre ionizada: no apta para atravesar membranas, aumenta por la acidosis y favorece la toxicidad. 3. La forma no ionizada: atraviesa las membranas; la alcalinización aumenta la velocidad del inicio y la potencia de la anestesia local o regional. Metabolismo: Por ser un anestésico local tipo amida su metabolismo es a nivel microsomal hepático. El uso concomitante de beta bloqueantes y cimetidina reduce el aclaramiento. Excreción: Por vía renal, en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos más hidrosolubles, aunque un pequeño porcentaje puede hacerlo en forma inalterada. Efectos Secundarios Reacciones adversas no alérgicas: Reacciones tóxicas: se producen por una rápida absorción del fármaco, una administración intravascular inadvertida o la inyección de soluciones muy concentradas. Son directamente proporcionales a la concentración de anestésico local en la circulación, que depende de la dosis administrada, de la vía de administración, de las patologías asociadas (insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, hipoxia, acidosis) y de ciertos fármacos que pueden alterar la cinética de los anestésicos locales (la cimetidina puede potenciar la hipotensión). - Efectos sobre el S.N.C.: estimulación de la corteza y centros cerebrales y, a concentraciones plasmáticas superiores (>1,5 microgramos/ml), depresión del bulbo y protuberancia. Clínicamente se manifiesta como agitación, habla inconexa, verborrea, locuacidad, intranquilidad, euforia, náuseas, vómitos, desorientación, parestesias (peribucales y linguales), sabor metálico, tinnitus, temblores, convulsiones, coma y parada respiratoria. - Efectos sobre el sistema cardiovascular: se ven sólo después de alcanzar altas concentraciones plasmáticas y de producirse efectos sobre el S.N.C. Aparición de bradicardia, hipotensión, bloqueo AV y parada cardíaca, como consecuencia de la depresión miocárdica y la vasodilatación periférica. La cardiotoxicidad es mayor que la producida por otras amidas. - Vasoconstricción uterina y disminución del flujo sanguíneo uterino: se produce con altos niveles plasmáticos de bupivacaína, los cuales se pueden alcanzar en bloqueos paracervicales, pero no con bloqueos epidurales o espinales. Reacciones no relacionadas con el fármaco: - Reacciones psicomotoras y vasovagales: son las más frecuentes. Suelen ser producidas por el estrés y el dolor, como consecuencia del pinchazo, así como por la hiperextensión de la cabeza en caso de hipersensibilidad del seno carotídeo. Clínica: hiperventilación, que se puede acompañar de parestesias, mareo o, incluso, cuadros vagales, con bradicardia o hipotensión grave o urticaria. - Reacciones por estimulación simpática: por el paso del agente vasoconstrictor asociado al anestésico local a la circulación sanguínea o, más raramente, por una estimulación simpática endógena. Clínica: ansiedad, sudoración, temblor, palidez, taquicardia, hipertensión, opresión torácica y cefalea en pacientes ansiosos, pero sin convulsiones. - Reacciones tóxicas locales: los vasoconstrictores asociados pueden provocar un aumento del consumo de oxígeno tisular, que junto a la vasoconstricción puede dar lugar a daño local en los tejidos (edema, necrosis, infección). Se aconseja precaución con la adrenalina en pacientes con coronariopatía grave, arritmias, HTA no controlada, hipertiroidismo e insuficiencia uteroplacentaria. Reacciones adversas alérgicas: Reacciones alérgicas a anestésicos locales: las reacciones anafilácticas son poco frecuentes en los aestésicos locales del grupo amida. Reacciones alérgicas a conservantes y antioxidantes: se han descrito reacciones alérgicas a los parabenos (metil, etil y propilparabenos) y metabisulfitos utilizados para la conservación de los anestésicos locales o como conservantes antioxidantes de los vasoconstrictores asociados a los anestésicos locales. Clínica: erupciones cutáneas pruriginosas, eritema, edema facial, broncoespasmo, shock anafiláctico. Recomendaciones Máximas dosis recomendadas: concentraciones del 0,25 – 0,75% - Bupivacaína sin adrenalina: 175 mg totales y 2 mg/kg - Bupivacaína con adrenalina: 225 mg totales y 2,5 – 3 mg/kg Administración cuidadosa y lenta. Observación y contacto verbal con el paciente durante la administración e instauración del bloqueo. Bloqueo paracervical obstétrico: no se recomienda la bupivacaína, ya que puede provocar bradicardia o muerte fetal. No se recomienda su uso para anestesia regional iv: se pueden producir altas concentraciones plasmáticas después de la liberación del torniquete y, como consecuencia, parada cardíaca refractaria y muerte. En este tipo de anestesia el manguito se debe desinflar después de 40 minutos y no antes de 20 minutos. Entre 20 y 40 minutos el manguito se puede desinflar, inflar inmediatamente y, finalmente, desinflarlo después de 1 minuto, para reducir la absorción rápida de anestesia hacia el sistema circulatorio. Mantener acceso iv durante la anestesia locoregional. Usar con precaución en pacientes con hipovolemia, fallo cardíaco congestivo severo, shock y todas las formas de bloqueo cardíaco. El riesgo de toxicidad sistémica se puede disminuir añadiendo adrenalina al anestésico local y evitando la inyección iv. No debe utilizarse adrenalina en los bloqueos nerviosos periféricos de áreas con un flujo sanguíneo colateral deficiente (dedos de manos y pies, pene, nariz, orejas) o en técnicas regionales endovenosas. La adición de bicarbonato sódico aumenta el ph e incrementa la concentración de base libre no ionizada, lo cual incrementará la velocidad de difusión y, por tanto, el inicio de acción y la potencia del anestésico local (0,1 ml de una solución de bicarbonato sódico al 8,4% con 20 ml de bupivacaína al 0,25%). Riesgo de precipitación si el ph de la solución es >7. Ante colapso cardiopulmonar causado por niveles plasmáticos tóxicos (por ejemplo por inyección intravascular accidental)se debe mantener la circulación: - administrar oxígeno al 100% y asegurar la vía aérea - cardioversión / desfibrilación de las arritmias ventriculares - fluidos intravenosos: 10 – 20 ml de RL o SF - si bradicardia: atropina - vasopresores: efedrina - bicarbonato sódico iv: 1 – 2 mEq / kg - bretilio 5 mg / kg Profilaxis y/o tratamiento de los efectos sobre el SNC: - solicitar al paciente que hiperventile para aumentar el umbral convulsivo. - administrar un anticonvulsivante como diacepam (0,1 mg/kg iv), midazolam (0,02 - 0,04 mg/kg iv) o tiopental (0,5 – 2 mg/kg iv) Puede ocurrir un síndrome de cauda equina con déficit neurológico permanente cuando los pacientes reciben > 15 mg de bupivacaína al 0,75% con una técnica espinal contínua. Contraindicaciones Está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida. Están ontraindicadas concentraciones > 0,5% para analgesia o anestesia epidural obstétrica (se asocian con reacciones tóxicas y fallo cardíaco refractario). Farmacología Anestésico local amino amida que actúa estabilizando las membranas neuronales por inhibición de los flujos iónicos necesarios para el inicio y conducción de impulsos eléctricos. El comienzo de la anestesia se relaciona con el diámetro, mielinización y velocidad de conducción de las fibras nerviosas afectadas; el orden de pérdida de función es: autonómicas, dolor, temperatura, tacto, propiocepción y tono muscular esquelético. El inicio de acción es bastante rápido y la duración es significativamente mayor que con cualquier otro anestésico local. EMLA Nombre Comercial EMLA (Eutectic Mixture of Local Anaesthetic) Presentación Tubo de crema de 5 g. Tubo de crema de 30 g. Indicaciones Anestesia tópica: 1. Punciones cutáneas de cualquier tipo: venosas,arteriales,lumbares,test de alergia,vacunaciones,reservorios,etc. 2. Pequeñas intervenciones dermatológicas: verrugas,tatuajes,pequeños injertos cutáneos. 3. Manipulación de fracturas de huesos propios nasales y anestesia tópica de las fosas nasales para la fibrobroncoscopia nasal. 4. Debridamiento de úlceras en piernas y brazos. 5. Analgesia de mucosas. 6. Realización de miringotomías y colocación de tubos de drenaje timpánicos. 7. Tratamiento del herpes (en fase prodrómica) y del prurito persistente. 8. Tratamiento del dolor crónico en la neuralgia postherpética. Dosis Adultos: 2 gr de crema (por cada 10 cm^2) durante un mínimo de 1 hora y un máximo de 5 horas. Niños: Recién nacidos y lactantes de menos de 3 meses: 1 gr sobre una zona no superior a los 10 cm^2 y un tiempo máximo de 1 hora. Niños entre 3-11 meses: Hasta 2 gr de crema sobre una zona no superior a los 20 cm^2. Tiempo mínimo 1 hora y máximo 4 horas. Niños de entre 1-5 años: Hasta 10 gr de crema sobre una zona no superior a 100 cm^2. Tiempo mínimo 1 hora y máximo 5 horas. Niños de entre 6-11 años: Hasta 20 gr de crema sobre una zona no superior a 200 cm^2. Tiempo mínimo 1 hora y máximo 5 horas. Farmacocinética Inicio de acción : - aplicación dérmica: 30 minutos - aplicación mucosa: 2 - 5 minutos Efecto máximo: A los 90 - 120 minutos de la aplicación sobre la piel. Duración: 1 - 5 horas desde su aplicación. Metabolización: Hepático Eliminación: Por vía renal principalmente (en orina) Efectos Secundarios Cutáneas: reacción leve en la piel donde se aplica con palidez o enrojecimiento, incluso hinchazón, quemazón inicial o picor. Los síntomas desaparecenrápidamente sin tomar ninguna medida específica. Oculares: Irritación ocular con la exposición accidental. Hematológicas: metahemoglobinemia (rara),causada por la prilocaína; petequias en la zona de aplicación, en niños con dermatitis atópica o molusco contagioso. Alérgicas: reacciones alérgicas a los anestésicos locales (raras). Recomendaciones Eficacacia analgésica: la eficacia analgésica se incrementa a medida que aumenta el volumen de crema. Tiempo de aplicación: el tiempo mínimo de aplicación es de 60 minutos. La analgesia puede ser mayor con un tiempo de aplicación superior de hasta 120 minutos. En mucosas, piel lesionada, úlceras, dermatitis atópica o en pacientes con otras enfermedades dermatológicas, el tiempo de aplicación debe reducirse, y no debería exceder de los 60 minutos. Profundidad de la analgesia: la máxima retención del anestésico se produce en el estrato córneo, siendo la máxima profundidad de la analgesia de aproximadamente 5 mm.El tejido celular subcutáneo no estaría bajo los efectos del anestésico local. No debe aplicarse sobre heridas abiertas, salvo úlceras de extremidades inferiores. En heridas contaminadas, la crema EMLA puede predisponer a infecciones. Utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática grave, ancianos y enfermos debilitados. No se aconseja el uso de EMLA en embarazadas por la posibilidad de aparición de metahemoglobinemia que puede producir efectos importantes en el feto. El uso de crema EMLA en deportistas puede establecer un resultado positivo de control de dopaje. Contraindicaciones Hipersensibilidad a los anestésicos locales de tipo amida. Metahemoglobinemia congénita o idiopática. Porfiria. En recién nacidos prematuros. Niños menores de 3 meses, por tener reducida la actividad de la enzima NADH-deshidrogenasa y presentar mayor predisposición a desarrollar metahemoglobinemia. Niños entre 3 y 12 meses que reciban tratamiento con agentes inductores de metahemoglobinemia como sulfamidas, paracetamol o fenobarbital. Farmacología La EMLA contiene dos anestésicos locales del tipo amino-amida, lidocaína y prilocaína, en mezcla eutética (cada gramo de crema contiene 25 mg de lidocaína y 25 mg de prilocaína). La eutexia es un fenómeno físico por el cual la mezcla de dos sustancias debidamente dosificadas tiene un punto de fusión menor al de cualquiera de ellas aisladas o mezcladas en cualquier otra proporción. Cuando se mezclan la lidocaína y la prilocaína en su forma de base y en partes iguales, el punto de fusión desciende hasta alrededor de 18º C y se forma un aceite. La emulsión de este aceite en agua da lugar a partículas de elevado contenido en anestésico en forma de base (80%), y alto contenido en agua. La mayor concentración de base activa conlleva a una analgesia más efectiva con menores efectos secundarios, y la alta concentración de agua facilita la penetración a través de la piel LEVOBUPIVACAINA Nombre Comercial Chirocane Presentación Ampollas de 10 ml al 0,25% (2,5 mg/ml) Ampollas de 10 ml al 0,50% (5 mg/ml) Ampollas de 10 ml al 0,75% (7,5 mg/ml) Bolsas de 100 y 200 ml de solución de levobupivacaína al 0,0625% (0,625 mg/ml) Bolsas de 100 y 200 ml de solución de levobupivacaína al 0,125% (1,25 mg/ml) Indicaciones Infiltración local y subcutánea Bloqueo nervioso plexico y troncular Anestesia peribulbar (cirugía oftálmica) Anestesia epidural Anestesia intradural Analgesia epidural continua para el dolor agudo posoperatorio y para el dolor del trabajo de parto Bloqueo ilio-inguinal e ilio-hipogástrico en niños < 12 años Dosis Infiltración / bloqueo nervioso periférico: < 150 mg (concentración de 0,25%-0,5%) Bloqueo del plexo braquial: 1 – 40 ml (2,5 – 150 mg) de solución al 0,25 – 0,5% Intradural: Bolo: 1 – 3 ml (5 – 15 mg) de solución al 0,5% Epidural: - Bolo: 10 – 20 ml. (50 – 150 mg) de solución al 0,5 – 0,75% - Infusión: 6 –12 ml/h. (solución al 0,0625 – 0,125% con o sin opiáceos epidurales) Bloqueo peribulbar: 5 – 15 ml (37,5 – 112,5 mg) de solución al 0,75% Bloqueo ilio-inguinal e ilio-hipogástrico en niños < 12 años: 0,25 – 0,5 ml/kg (0,625 – 2,5 mg/kg) de solución al 0,25 – 0,5% Tratamiento del dolor agudo postoperatorio: Infusión de 10 – 15 ml/h (solución al 0,125%) o 5 – 7,5 ml/h (solución al 0,25%) con o sin opiáceos epidurales Analgesia del parto: - Bolo epidural: 6 – 10 ml (15 – 25 mg) de solución al 0,25% - Infusión: 4 –10 ml/h. (solución al 0,0625 – 0,125% con o sin opiáceos epidurales) Farmacocinética Inicio de acción: 5 - 20 mininutos (según vía de administración) Efecto máximo: 45 - 60 minutos Duración: - Bloqueos periféricos, epidural y peribulbar: 2 - 10 h - Subaracnoidea: 2 - 3 horas Absorción: Depende de la dosis, ya que la absorción del lugar de administración está afectado por la vascularización del tejido, y de la vía de administración. Metabolismo: Metabolismo hepático predominantemente a través del citocromo P-450 Eliminación: En orina (renal) y heces. Interacciones: La fluvoxamina, el verapamilo, los opioides y otros anestésicos locales pueden aumentar los niveles plasmáticos de levobupivacaína. Efectos Secundarios Efectos fisiológicos secundarios al bloqueo epidural e intratecal: Hipotensión, bradicardia, retención urinaria Efectos directos e indirectos causados por la punción de la aguja: Hematoma espinal, cefalea postpunción dural, meningitis y absceso epidural Efectos secundarios sistémicos: Pueden deberse a inyección intravascular inadvertida, uso de dosis excesivas o una rápida absorción Gastrointestinales: náuseas, vómitos. Sistema nervioso: parestesias, vértigo, cefalea, adormecimiento de la lengua, hipoestesia, hiperacusia, tinnitus, alteraciones visuales, disartria, hipercontractilidad muscular, temblor, convulsiones tipo gran mal (neurotoxicidad), neuropatías y alteraciones de la médula espinal (asociadas a anestesia epidural y subaracnoidea), bloqueo espinal total (dosis excesiva subaracnoidea o inyección subaracniodea inadvertida de una dosis epidural) Cardiacos: bradicardia, taquicardia, arritmias cardiacas (bloqueo) y paro cardiaco,. Respiratorios: disnea Renales y urinarios: retención urinaria. Psiquiátricos: ansiedad, agitación Generales y del sitio de administración: elevación de la temperatura, escalofríos, dolor de espalda, Reacciones alérgicas: urticaria, edema angioneurótico y anafilaxia (rarss, pueden deberse tambíen a los conservantes y/o antioxidantes como los bisulfitos y parabenos). Recomendaciones Máximas dosis recomendadas: - Dosis única no > a 150 mg - Dosis máxima / 24 horas: 400 mg - Control del dolor mediante infusión continua: 18,5 mg/h (12,5 mg/h en analgesi para el parta) - Niños: 2,5 mg/kg Utilizar con precaución en los pacientes de edad avanzada o en situaciones como desnutrición, hipoproteinemia, bloqueo parcial o completo de la conducción cardiaca, inestabilidad hemodinámica, enfermedad hepática avanzada o disfunción renal severa. Mantener acceso iv durante la anestesia locoregional. Precaución en pacientes que reciben otros anestésicos locales o agentes estructuralmente relacionados con anestésicos locales de tipo amida, por ejemplo, ciertos antiarrítmicos como lidocaína y mexiletina debido a que los efectos tóxicos son aditivos. No se han finalizado los ensayos clínicos para evaluar la combinación de levobupivacaína y adrenalina. Se recomienda el fraccionamiento de los anestésicos locales independientemente de la ruta de administración. Las mezclas son física y químicamente estables durante 7 días a 20 - 22 °C y las mezclas con clonidina, morfina o fentanilo durante 40 horas 20 - 22 °C. Las diluciones del fármaco deben hacerse con solucion fisiológica al 0.9%. No debe agregarse bicarbonato a la solucion por el riesgo de precipitación. En el bloqueo epidural se recomienda una dosis de prueba de 3-5 ml de lidocaína al 2% con epinefrina ya que con esta técnica se documenta rápidamente la inyección intravascular inadvertida (aumento temporal de la frecuencia cardiaca e hipertensión) y una inyección intratecal accidental (signos de un bloqueo espinal total). En bloqueos epidurales prolongados deben ser considerados los riesgos de alcanzar una concentración plasmática tóxica o inducir lesión local nerviosa. Contraindicaciones Tener en cuenta las contraindicaciones generales relacionadas con la anestesia regional, independientemente del anestésico local utilizado. Pacientes con hipersensibilidad conocida a los anestésicos locales de tipo amida. Anestesia regional intravenosa. Pacientes con hipotensión severa del tipo shock cardiogénico o hipovolémico. Para el bloqueo paracervical obstétrico. Farmacología Anestésico local de tipo amino-amida de larga duración .Es la variante levógira de la bupivacaína racémica, siendo su perfil farmacocinético y metabolización similar a ella. Actúa bloqueando la conducción nerviosa, interactuando fundamentalmente con los canales del sodio voltaje dependientes, tanto a nivel de las fibras sensitivas como motoras. Ademas la levobupivacaína interfiere con la transmisión del impulso y conducción en otros tejidos, siendo el sistema nervioso central y el cardiovascular donde se evidencian los efectos secundarios más importantes.  LIDOCAINA Nombre Comercial Clorhidrato de Lidocaína Baxter Curine (solución tópica) Lidocaína Diasa EFG Lidocaína Normon EFG Lidocaína CH Fresenius Kabi Lidocaína Esterasa Lidocaína Braun Octocaíne (cartuchos) Oraquix Gel periodontal Titanorein Lidocaína crema Xilonibsa (aerosol y ampollas) Xylocaína (gel y pomada) Xylonor (Aerosol y cartuchos) Presentación Ampollas de 5, 10 ml de lidocaína al 1% (10 mg/ml) Ampollas de 5, 10 y 20 ml de lidocaína al 2% (20 mg/ml) Ampollas de 5, 10 ml de lidocaína al 5% (50 mg/ml) Ampollas de 1,8 ml con lidocaína al 2% con adrenalina (0,0125mg/ml) Ampollas de 1,8 y 2 ml con lidocaína al 2% con adrenalina (0,025mg/ml) Ampollas de 2 ml con lidocaína al 2% hiperbárica Cartuchos de 1,8 ml con lidocaína al 2% con adrenalina (0,01 mg/ml) Cartuchos de 1,8 ml con lidocaína al 2% con adrenalina (0,02 mg/ml) Cartuchos de 1,7 g de gel periodontal con 25 mg/g de lidocaína y prilocaína Envase de 500 ml con lidocaína al 0,4% (4 mg/ml) Envase con 15 g de gel con 20 mg/g de lidocaína Envase con 15 g de pomada con 50 mg/g de lidocaína Envase de 30 ml con solución tópica al 2'5% (25 mg/ml) Envase de 50 ml con solución para aerosol de lidocaína al 10% (100 mg/ml) Envase de 60 ml con solución para aerosol de lidocaína al 25% (250 mg/ml) Indicaciones Infiltración local y subcutánea Bloqueo nervioso plexico y troncular Tratamiento de arritmias ventriculares Atenuación de la respuesta presora a la intubación (PA / PIC) Atenuación de las fasciculaciones inducidas por la succinilcolina Anestesia epidural Anestesia espinal Anestesia dental Dosis Anestesia local tópica: - 0.6 – 3 mg/kg (solución al 2 – 4%) Infiltración / bloqueo nervioso periférico: - 0.5 – 5 mg/kg (solución al 0.5 – 2%) Anestesia transtraqueal: - 80 – 120 mg (2 – 3 ml de una solución al 4%) Bloqueo del nervio laríngeo superior: - 40 – 60 mg (2 – 3 ml de una solución al 2% en cada lado) Regional intravenosa (perivenosa): - extremidades superiores 200 – 250 mg (40 – 50 ml de una solución al 0.5%) - extremidades inferiores 250 – 300 mg (100 – 120 ml de una solución al 0.25%) Bloqueo del plexo braquial: - 300 – 500 mg (30 – 50 ml de una solución al 1 – 1.5%) - niños: 0.5 – 0.75 ml/kg Bloqueo del ganglio estrellado: - 10 – 20 ml de una solución al 1% (100 – 200 mg) con o sin adrenalina 1:200.000 -Caudal: - 150 – 300 mg (15 – 20 ml de una solución al 1 – 1.5%) - niños: 0.4 - 0.7 – 1 ml/kg (nivel de anestesia L2 – T10 – T7) Epidural: - bolo: 200 – 400 mg (solución al 1 – 2%), niños 7 – 9 mg/kg - infusión: 6 – 12 ml/h (solución al 0.5% con o sin opiáceos), niños 0.2 – 0.35 ml/kg/h Espinal: - bolo 50 – 100 mg (solución al 1.5 - 5 %) con o sin glucosa al 7.5% (solución hiperbárica) Antiarrítmica: - bolo i.v. lento 1mg/kg (solución al 1 – 2%), seguido de 0.5 mg/kg cada 2 –5 minutos, hasta un máximo de 3 mg/kg/hora - infusión 1 – 4 mg/minuto de una solución al 0.1 – 0.4% (20 – 50 µg/kg/minuto) - I.M. 4 – 5 mg/kg, se puede repetir 60 – 90 minutos más tarde Nivel terapéutico: 1.5 – 6 µg/ml Atenuación de las fasciculaciones: - bolo i.v. 1.5 mg/kg (solución al 2%) 3 minutos antes de la dosis de succinilcolina. Se puede combinar con la dosis de cebado de relajante muscular no despolarizante Atenuación de la respuesta presora: - bolo i.v. 1.5 – 2 mg/kg (solución al 1 – 2%), 3 – 4 minutos antes de la laringoscopia - instilación translaríngea inmediatamente antes de la intubación de 2mg/kg (solución al 4%). La reducción de la respuesta presora a la intubación está indicada sólo en pacientes hemodinámicamente estables Farmacocinética Inicio de acción: - I.V. (efectos antiarrítmicos) 45 – 90 segundos. - Intratraqueal (atenuación de la respuesta presora) 10 – 15 segundos - Infiltración / bloqueo nervioso 30 – 60 segundos minuto - Epidural 5 – 15 minutos - Intradural < 1 minuto Efecto máximo: - I.V. (efectos antiarrítmicos) 1 – 2 minutos - Infiltración / Bloqueo nervioso / Epidural < 30 minutos Duración: - I.V. (efectos antiarrítmicos) 10 – 20 minutos - Intratraqueal 30 – 50 minutos - Infiltración 30 – 60 minutos, con adrenalina 2 – 6 horas - Epidural 1 – 3 horas Absorción: Depende de: 1. Lugar de administración: del grado de vascularización de la zona y de la presencia de tejidos a los que el anestésico local pueda fijarse. Los mayores niveles plasmáticos tras una única dosis se obtienen según este orden: intrapleural > intercostal > caudal > paracervical > epidural > braquial > subcutánea > subaracnoidea 2. Concentración y dosis 3. Velocidad de inyección 4. Presencia de vasoconstrictor (adrenalina 1:200.000): disminuye la velocidad de absorción Distribución: Depende de 1. La forma unida a las proteínas: albúmina (de baja especificidad y gran capacidad) y alfa 1 glicoproteína ácida (de gran especificidad y poca capacidad), que aumentan en estados neoplásicos, dolor crónico, traumatismos, enfermedades inflamatorias, uremia, postoperatorio e I.A.M (al unirse a proteínas, disminuye la fracción libre), y disminuye en neonatos, embarazo y cirugía (favorece la forma libre y, por tanto, la toxicidad) 2. La forma libre ionizada: no apta para atravesar membranas; aumenta por la acidosis y favorece la toxicidad 3 .La forma no ionizada: atraviesa las membranas; aumenta con la alcalinización, aumentando la velocidad de inicio y la potencia de la anestesia local Metabolismo: Por ser un anestésico local tipo amida su metabolismo es a nivel microsomal hepático. El uso concomitante de beta bloqueantes y cimetidina reduce el aclaramiento Excreción: Por vía renal, en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos más hidrosolubles, aunque un pequeño porcentaje puede hacerlo en forma inalterada Efectos Secundarios Reacciones adversas no alérgicas: Reacciones tóxicas: se producen por una rápida absorción del fármaco, una administración intravascular inadvertida o la inyección de soluciones muy concentradas. Son directamente proporcionales a la concentración de anestésico local alcanzada en la circulación, que depende de la dosis administrada, de la vía de administración, de las patologías asociadas (insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, hipoxia, acidosis) y de ciertos fármacos que pueden alterar la cinética de los anestésicos locales (la cimetidina puede potenciar la hipotensión). - Efectos sobre el S.N.C.: estimulación de la corteza y centros cerebrales y, a concentraciones plasmáticas superiores (>1,5 microgramos/ml), depresión del bulbo y protuberancia. Clínicamente se manifiesta como agitación, habla inconexa, verborrea, locuacidad, intranquilidad, euforia, náuseas, vómitos, desorientación, parestesias (peribucales y linguales), sabor metálico, tinnitus, temblores, convulsiones, coma y parada respiratoria. - Efectos sobre el sistema cardiovascular: se ven sólo después de alcanzar altas concentraciones plasmáticas y de producirse efectos sobre el S.N.C. Aparición de bradicardia, hipotensión, bloqueo AV y parada cardíaca, como consecuencia de la depresión miocárdica y la vasodilatación periférica. La cardiotoxicidad es menor que la producida por otros anestésicos locales tipo amina. - Vasoconstricción uterina y disminución del flujo sanguíneo uterino: se produce con altos niveles plasmáticos de bupivacaína, los cuales se pueden alcanzar en bloqueos paracervicales, pero no con bloqueos epidurales o espinales. Reacciones no relacionadas con el fármaco: - Reacciones psicomotoras y vasovagales: son las más frecuentes. Suelen ser producidas por el estrés y el dolor, como consecuencia del pinchazo, así como por la hiperextensión de la cabeza en caso de hipersensibilidad del seno carotídeo. Clínica: hiperventilación, que se puede acompañar de parestesias, mareo o, incluso, cuadros vagales, con bradicardia o hipotensión grave o urticaria. - Reacciones por estimulación simpática: por el paso del agente vasoconstrictor asociado al anestésico local a la circulación sanguínea o, más raramente, por una estimulación simpática endógena. Clínica: ansiedad, sudoración, temblor, palidez, taquicardia, hipertensión, opresión torácica y cefalea en pacientes ansiosos, pero sin convulsiones. - Reacciones tóxicas locales: los vasoconstrictores asociados pueden provocar un aumento del consumo de oxígeno tisular, que junto a la vasoconstricción puede dar lugar a daño local en los tejidos (edema, necrosis, infección). Se aconseja precaución con la adrenalina en pacientes con coronariopatía grave, arritmias, HTA no controlada, hipertiroidismo e insuficiencia uteroplacentaria. Reacciones adversas alérgicas: Reacciones alérgicas a anestésicos locales: las reacciones anafilácticas son poco frecuentes en los aestésicos locales del grupo amida. Reacciones alérgicas a conservantes y antioxidantes: se han descrito reacciones alérgicas a los parabenos (metil, etil y propilparabenos) y metabisulfitos utilizados para la conservación de los anestésicos locales o como conservantes antioxidantes de los vasoconstrictores asociados a los anestésicos locales. Clínica: erupciones cutáneas pruriginosas, eritema, edema facial, broncoespasmo, shock anafiláctico Recomendaciones Máximas dosis recomendadas: concentraciones del 0,5 – 5 % - Mepivacaína sin adrenalina: 300 mg totales y 4 – 4,5 mg/kg - Mepivacaína con adrenalina: 500 mg totales y 7 mg/kg Administración cuidadosa y lenta. Observación y contacto verbal con el paciente durante la administración e instauración del bloqueo. Bloqueo paracervical obstétrico: puede provocar bradicardia y acidosis fetal. Mantener acceso iv durante la anestesia locoregional. Usar con precaución en pacientes con hipovolemia, fallo cardíaco congestivo severo, shock y todas las formas de bloqueo cardíaco. Usar con prudencia para anestesia regional intravenosa: el manguito se debe desinflar después de 25 – 40 minutos y no antes de 20 minutos. El riesgo de toxicidad sistémica se puede disminuir añadiendo adrenalina al anestésico local y evitando la inyección iv. No debe utilizarse adrenalina en los bloqueos nerviosos periféricos de áreas con un flujo sanguíneo colateral deficiente (dedos de manos y pies, pene, nariz, orejas) o en técnicas regionales intravenosas. La adición de bicarbonato sódico aumenta el ph e incrementa la concentración de base libre no ionizada, lo cual incrementará la velocidad de difusión y, por tanto, el inicio de acción y la potencia del anestésico local (1 ml de una solución de bicarbonato sódico al 8,4% con 10 ml de mepivacaína al 1-3%). No usar si hay precipitación. Ante colapso cardiopulmonar causado por niveles plasmáticos tóxicos (por ejemplo por inyección intravascular accidental)se debe mantener la circulación: - administrar oxígeno al 100% y asegurar la vía aérea - cardioversión / desfibrilación de las arritmias ventriculares - fluidos intravenosos: 10 – 20 ml de RL o SF - si bradicardia: atropina - vasopresores: efedrina - bicarbonato sódico iv: 1 – 2 mEq / kg - bretilio 5 mg / kg Profilaxis y/o tratamiento de los efectos sobre el SNC: - solicitar al paciente que hiperventile para aumentar el umbral convulsivo - administrar un anticonvulsivante como diacepam (0,1 mg/kg iv), midazolam (0,02 - 0,04 mg/kg iv) o tiopental (0,5 – 2 mg/kg iv) Síndrome de cauda equina con déficit neurológico permanente: ha ocurrido en pacientes que han recibido >100 mg. de lidocaína al 5% con una técnica espinal contínua. Déficits neurológicos transitorios se han producido con inyecciones en bolo de lidocaína hiperbárica al 5%, especialmente durante la cirugía realizada en posición de litotomía, cuando la perfusión de la cauda equina puede estar comprometida y los nervios pueden ser más vulnerables. El daño neurológico consecuente es más frecuente con la utilización de la lidocaína hiperbárica el 5% que con la bupivacaína. Contraindicaciones Está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida. Farmacología Anestésico local tipo amida que estabiliza las membranas neuronales por inhibición de los flujos de sodio necesarios para el inicio y conducción de impulsos eléctricos. También es un agente antiarrítmico clase IB, que suprime el automatismo y acorta el periodo refractario efectivo y la duración del potencial de acción del sistema His / Purkinje. Además disminuye la duración del potencial de acción y el periodo refractario efectivo del músculo ventricular. Tiene un rápido comienzo y una duración de acción intermedia como la mepivacaína (ligeramente menor), pero la lidocaína posee actividad vasodilatadora. MEPIVACAINA Nombre Comercial Isogaine Mepivacaína Braun Mepivacaína Combino Pharm Mepivacaína Diasa EFG Mepivacaína Kin Mepivacaína Normon Scandinibsa Scandonest Presentación Ampollas de 10 ml al 1% (10 mg/ml) Ampollas de 2 y 10 ml al 2% (20 mg/ml) Ampollas cilíndricas (cartuchos) de 1,8 ml al 2% C/A (con adrenalina) Ampollas cilíndricas (cartuchos) de 1,8 ml al 3% (30mg/ml) Indicaciones Infiltración local y subcutánea Bloqueo nervioso plexico y troncular Anestesia peribulbar (cirugía oftálmica) Anestesia epidural Anestesia intradural Anestesia dental Dosis Infiltración / bloqueo nervioso periférico: - 50 – 400 mg (concentración de 0,5 – 1,5%) Bloqueo del plexo braquial: - 300 – 750 mg (30 – 50 ml de solución al 1 – 1,5%) - niños: 0,5 – 0,75 ml/kg Regional intravenosa (perivenosa): - extremidades superiores: 200– 400 mg. (30– 40 ml de solución al 0,5 – 1%) - extremidades inferiores: 250 – 400 mg. (100 – 120 ml de solución al 0,25 – 0,5%) Epidural: - Bolo: 150 – 400 mg (15 – 20 ml de solución al 1 – 2 %). - Infusión: 6 – 12 ml/h (solución al 0.25 - 0.5 % con o sin opiáceos) Intradural: - 3-4 ml de mepivacaína isobárica 2-3% (60-120 mg) Caudal: - 150 – 400 mg (15 – 20 ml de solución al 1 – 2 %) - niños: 0.4 – 0.7 – 1.0 ml/kg (nivel de anestesia L2 – T10 – T7) Farmacocinética Inicio de acción: - Infiltración / bloqueo nervioso 3 – 5 minutos - Epidural 5 – 15 minutos - Intradural < 1min Efecto máximo: - Infiltración / Epidural: 15 – 45 minutos Duración: - Infiltración / bloqueo nervioso 60 – 150 minutos y, con adrenalina, 120 – 360 minutos - Epidural 180 – 300 minutos (prolongado con adrenalina) - Intradural 90 – 150 minutos Absorción: Depende de: 1. Lugar de administración: del grado de vascularización de la zona y de la presencia de tejidos a los que el anestésico local pueda fijarse. Los mayores niveles plasmáticos tras una única dosis se obtienen según este orden: intrapleural > intercostal > caudal > paracervical > epidural > braquial > subcutánea > subaracnoidea. 2. Concentración y dosis. 3. Velocidad de inyección. 4. Presencia de vasoconstrictor (adrenalina 1:200.000): disminuye la velocidad de absorción. Distribución: Depende de 1. La forma unida a las proteínas: albúmina (de baja especificidad y gran capacidad) y alfa 1 glicoproteína ácida (de gran especificidad y poca capacidad), que aumentan en estados neoplásicos, dolor crónico, traumatismos, enfermedades inflamatorias, uremia, postoperatorio e I.A.M (al unirse a proteínas, disminuye la fracción libre), y disminuye en neonatos, embarazo y cirugía (favorece la forma libre y, por tanto, la toxicidad). 2. La forma libre ionizada: no apta para atravesar membranas; aumenta por la acidosis y favorece la toxicidad. 3. La forma no ionizada: atraviesa las membranas; aumenta con la alcalinización, aumentando la velocidad de inicio y la potencia de la anestesia local. Metabolismo: Por ser un anestésico local tipo amida su metabolismo es a nivel microsomal hepático. El uso concomitante de beta bloqueantes y cimetidina reduce el aclaramiento. Excreción: Por vía renal, en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos más hidrosolubles, aunque un pequeño porcentaje puede hacerlo en forma inalterada. Efectos Secundarios Reacciones adversas no alérgicas: Reacciones tóxicas: se producen por una rápida absorción del fármaco, una administración intravascular inadvertida o la inyección de soluciones muy concentradas. Son directamente proporcionales a la concentración de anestésico local alcanzada en la circulación, que depende de la dosis administrada, de la vía de administración, de las patologías asociadas (insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, hipoxia, acidosis) y de ciertos fármacos que pueden alterar la cinética de los anestésicos locales (la cimetidina puede potenciar la hipotensión). - Efectos sobre el S.N.C.: estimulación de la corteza y centros cerebrales y, a concentraciones plasmáticas superiores (>1,5 microgramos/ml), depresión del bulbo y protuberancia. Clínicamente se manifiesta como agitación, habla inconexa, verborrea, locuacidad, intranquilidad, euforia, náuseas, vómitos, desorientación, parestesias (peribucales y linguales), sabor metálico, tinnitus, temblores, convulsiones, coma y parada respiratoria. - Efectos sobre el sistema cardiovascular: se ven sólo después de alcanzar altas concentraciones plasmáticas y de producirse efectos sobre el S.N.C. Aparición de bradicardia, hipotensión, bloqueo AV y parada cardíaca, como consecuencia de la depresión miocárdica y la vasodilatación periférica. La cardiotoxicidad es menor que la producida por la bupivacaína. - Vasoconstricción uterina y disminución del flujo sanguíneo uterino: se produce con altos niveles plasmáticos de bupivacaína, los cuales se pueden alcanzar en bloqueos paracervicales, pero no con bloqueos epidurales o espinales. Reacciones no relacionadas con el fármaco: - Reacciones psicomotoras y vasovagales: son las más frecuentes. Suelen ser producidas por el estrés y el dolor, como consecuencia del pinchazo, así como por la hiperextensión de la cabeza en caso de hipersensibilidad del seno carotídeo. Clínica: hiperventilación, que se puede acompañar de parestesias, mareo o, incluso, cuadros vagales, con bradicardia o hipotensión grave o urticaria. - Reacciones por estimulación simpática: por el paso del agente vasoconstrictor asociado al anestésico local a la circulación sanguínea o, más raramente, por una estimulación simpática endógena. Clínica: ansiedad, sudoración, temblor, palidez, taquicardia, hipertensión, opresión torácica y cefalea en pacientes ansiosos, pero sin convulsiones. - Reacciones tóxicas locales: los vasoconstrictores asociados pueden provocar un aumento del consumo de oxígeno tisular, que junto a la vasoconstricción puede dar lugar a daño local en los tejidos (edema, necrosis, infección). Se aconseja precaución con la adrenalina en pacientes con coronariopatía grave, arritmias, HTA no controlada, hipertiroidismo e insuficiencia uteroplacentaria. Reacciones adversas alérgicas: Reacciones alérgicas a anestésicos locales: las reacciones anafilácticas son poco frecuentes en los aestésicos locales del grupo amida. Reacciones alérgicas a conservantes y antioxidantes: se han descrito reacciones alérgicas a los parabenos (metil, etil y propilparabenos) y metabisulfitos utilizados para la conservación de los anestésicos locales o como conservantes antioxidantes de los vasoconstrictores asociados a los anestésicos locales. Clínica: erupciones cutáneas pruriginosas, eritema, edema facial, broncoespasmo, shock anafiláctico. Recomendaciones Máximas dosis recomendadas: concentraciones del 1 – 2 % - Mepivacaína sin adrenalina: 400 mg totales y 4 – 5 mg/kg - Mepivacaína con adrenalina: 550 mg totales y 7 mg/kg Administración cuidadosa y lenta. Observación y contacto verbal con el paciente durante la administración e instauración del bloqueo. Anestesia obstétrica: no se recomienda su uso, por su metabolismo lento en el feto y recién nacido. Bloqueo paracervical obstétrico: puede provocar bradicardia y acidosis fetal. Mantener acceso iv durante la anestesia locoregional. Usar con precaución en pacientes con pacientes con trastornos severos del ritmo cardíaco y bloqueo cardíaco. El riesgo de toxicidad sistémica se puede disminuir añadiendo adrenalina al anestésico local y evitando la inyección iv. No debe utilizarse adrenalina en los bloqueos nerviosos periféricos de áreas con un flujo sanguíneo colateral deficiente (dedos de manos y pies, pene, nariz, orejas) o en técnicas regionales intravenosas. La adición de bicarbonato sódico aumenta el ph e incrementa la concentración de base libre no ionizada, lo cual incrementará la velocidad de difusión y, por tanto, el inicio de acción y la potencia del anestésico local (1 ml de una solución de bicarbonato sódico al 8,4% con 10 ml de mepivacaína al 1-3%). No usar si hay precipitación. Ante colapso cardiopulmonar causado por niveles plasmáticos tóxicos (por ejemplo por inyección intravascular accidental)se debe mantener la circulación: - administrar oxígeno al 100% y asegurar la vía aérea - cardioversión / desfibrilación de las arritmias ventriculares - fluidos intravenosos: 10 – 20 ml de RL o SF - si bradicardia: atropina - vasopresores: efedrina - bicarbonato sódico iv: 1 – 2 mEq / kg - bretilio 5 mg / kg Profilaxis y/o tratamiento de los efectos sobre el SNC: - solicitar al paciente que hiperventile para aumentar el umbral convulsivo. - administrar un anticonvulsivante como diacepam (0,1 mg/kg iv), midazolam (0,02 - 0,04 mg/kg iv) o tiopental (0,5 – 2 mg/kg iv) Contraindicaciones Está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida. Farmacología Anestésico local tipo amida (amina terciaria) que estabiliza la membrana neuronal e impide el inicio y transmisión de los impulsos eléctricos. Es similar a la lidocaína en potencia y velocidad de inicio. Su duración de acción es intermedia, ligeramente mayor a la de la lidocaína, careciendo de actividad vasodilatadora. Puede provocar una suave vasoconstricción. ROPIVACAINA Nombre Comercial Naropin Presentación Ampollas de 10 y 20 ml con ropivacaína al 0,2% (2 mg/ml) Ampollas de 10 ml con ropivacaína intratecal al 0,5% (5 mg/ml) Ampollas de 10 y 20 ml con ropivacaína al 0,75% (7.5 mg/ml) Ampollas de 10 y 20 ml con ropivacaína al 1% (10 mg/ml) Polybag de 100 y 200 ml con ropivacaína al 0,2% (2 mg/ml) Indicaciones Infiltración local y subcutánea Bloqueo nervioso plexico y troncular Anestesia peribulbar (cirugía oftálmica) Anestesia epidural Anestesia intradural Analgesia epidural continua para el dolor agudo posoperatorio y para el dolor del trabajo de parto Analgesia para el dolor agudo postoperatorio mediante bloqueos pléxico y troncular continuo Dosis Epidural y caudal: Soluciones de ropivacaína al 0,75 - 1% - Bloqueo epidural lumbar: 100- 200 mg. - Bloqueo epidural para Cesarea: 110- 150 mg. - Bloqueo epidural torácico: 40-110 mg. Caudal en niños: Solución de ropivacaína al 0,2%: 2 mg/kg Subaracnoidea: Soluciones de ropivacaína al 0,5 - 0,75%: 10 - 22,5 mg Infiltración local y bloqueo periférico: - Soluciones de ropivacaína al 0,5 - 0,75%: 7.5 – 225 mg. Tratamiento del dolor agudo postoperatorio y analgesia del parto: Soluciones de ropivacaína al 0,1 - 0,3% -Epidural lumbar: 20-40 mg/hora. -Epidural torácica: Infusión continua 8-16 mg/hora. Farmacocinética Inicio de acción: 10 - 20 mininutos (subaracnoidea < 5 minutos) Efecto máximo: 45 - 60 minutos Duración: - Bloqueos periféricos, epidural y caudal: 3 - 6 h - Subaracnoidea: 2 - 4 horas Absorción: Muestra absorción completa y bifásica desde el espacio epidural con una vida media de dos fases (una rápida de 14 minutos y otra lenta de cuatro horas). Metabolismo: Metabolismo hepático predominantemente por hidroxilación aromática a 3-hidroxi-ropivacaína a través del citocromo P-450 1A2 y por N-dealquilación a PPX a través de CYP3A4. Eliminación: Por vía renal, mayoritariamente en forma del metabolito 3-hidroxi-ropivacaína en forma libre y conjugada Interacciones: La fluvoxamina y enoxacina (inhibidores competitivos de la P-4501A2), pueden reducir el metabolismo de la ropivacaína. Efectos Secundarios Efectos fisiológicos secundarios al bloqueo epidural e intratecal: Hipotensión, bradicardia, retención urinaria Efectos directos e indirectos causados por la punción de la aguja: Hematoma espinal, cefalea postpunción dural, meningitis y absceso epidural Efectos secundarios sistémicos: Pueden deberse a inyección intravascular inadvertida, uso de dosis excesivas o una rápida absorción Gastrointestinales: náuseas, vómitos. Sistema nervioso: parestesias, vértigo, cefalea, adormecimiento de la lengua, hipoestesia, hiperacusia, tinnitus, alteraciones visuales, disartria, hipercontractilidad muscular, temblor, convulsiones tipo gran mal (neurotoxicidad), neuropatías y alteraciones de la médula espinal (asociadas a anestesia epidural y subaracnoidea), bloqueo espinal total (dosis excesiva subaracnoidea o inyección subaracniodea inadvertida de una dosis epidural) Cardiacos: bradicardia, taquicardia, arritmias cardiacas (bloqueo) y paro cardiaco,. Respiratorios: disnea Renales y urinarios: retención urinaria. Psiquiátricos: ansiedad, agitación Generales y del sitio de administración: elevación de la temperatura, escalofríos, dolor de espalda, Reacciones alérgicas: urticaria, edema angioneurótico y anafilaxia (rarss, pueden deberse tambíen a los conservantes y/o antioxidantes como los bisulfitos y parabenos). Recomendaciones Máximas dosis recomendadas: - Ropivacaína: 250 - 300 mg y 2,3 mg/kg Utilizar con precaución en los pacientes de edad avanzada o en situaciones como desnutrición, hipoproteinemia, bloqueo parcial o completo de la conducción cardiaca, inestabilidad hemodinámica, enfermedad hepática avanzada o disfunción renal severa. Precaución en pacientes que reciben otros anestésicos locales o agentes estructuralmente relacionados con anestésicos locales de tipo amida, por ejemplo, ciertos antiarrítmicos como lidocaína y mexiletina debido a que los efectos tóxicos son aditivos. Se recomienda el fraccionamiento de los anestésicos locales independientemente de la ruta de administración. Las mezclas son física y químicamente estables durante 30 días a no más de 30°C . Para analgesia intraar­ticular se recomienda una concentración de 7.5 mg/ml (0,75%). En el bloqueo epidural se recomienda una dosis de prueba de 3-5 ml de lidocaína al 2% con epinefrina ya que con esta técnica se documenta rápidamente la inyección intravascular inadvertida (aumento temporal de la frecuencia cardiaca e hipertensión) y una inyección intratecal accidental (signos de un bloqueo espinal total). En bloqueos epidurales prolongados deben ser considerados los riesgos de alcanzar una concentración plasmática tóxica o inducir lesión local nerviosa. No se recomienda ropivacaína en niños menores de un año de edad. Contraindicaciones Pacientes con hipersensibilidad conocida a los anestésicos locales de tipo amida Farmacología Anestésico local de tipo amino-amida de larga duración. Es el primer anestésico local tipo enatiómero puro (enantiómero S). Su estructura química proviene de la bupivacaína y la mepivacaína. El bloqueo deferencial (más sensitivo que motor) es más importante con la ropivacaína que con bupivacaína. Presenta menor cardiotoxicidad que la bupivacaína. El umbral neurotóxico es tambien superior, por lo que el índice terapeutico es mas favorable que la bupivacaina. Presenta actividad vasoconstrictora intrinseca aun a altas dosis por lo que no es necesario asociar vasoconstrictor. Actúa bloqueando de forma selectiva la generación y propagación del potencial de acción a través de membranas excitables en especial las fibras nerviosas (bloqueo de los canales de sodio). Por vía sistémica puede afectar la función del músculo cardiaco, esquelético y liso, la transmisión nerviosa en el sistema nervioso central, y el sistema específico de conducción cardiaco.